雷帕霉素洗脱支架治疗冠脉左前降支近中段病变的临床疗效评价(1)
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[摘 要] 目的 评价雷帕霉素洗脱支架治疗冠脉 左前降支近中段病变的临床疗效。方法 以冠脉造影显示左前降支近中段狭窄病变并分别置入雷帕霉素洗脱 支架(SES组)或裸金属支架(BMS组)的患者各100例为研究对象。记录患者的一般情况、临 床和冠脉病变特征，术后1年临床随访和冠脉造影复查。 结果 两组患者匹配良好，仅SES组置入支架的长度显著长于BMS组(21.0 7±7.45mm vs 18.25±6.82mm,P=0.0057)。在随访中，无心源性死亡，SES组1例 因支架内再狭窄发生急性心肌梗死。冠脉造影复查显示SES组再狭窄率较BMS组显著降低(7. 4% vs 25.9%,P=0.002),并直接导致不良事件发生率的下降。 结论 药物洗脱支架显著降低左前降支近中段狭窄病变介入治疗后再狭窄 发生率，可作为血运重建的一种有效策略。
[关键词] 冠心病；药物洗脱支架；介入治疗
中图分类号：R543.3 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0116_03
冠脉旁路术和以支架置入术的介入治疗是冠脉左前降支狭窄病变的有效血运重建策略[ 1]。近年来，以内乳动脉为桥血管的微创冠脉旁路术取得了令人满意的疗效，而裸支架 时代的介入治疗虽然可获得良好的即刻疗效，但再狭窄发生率影响了其远期预后。随着以Cypher和Taxus为代表的药物洗脱支架应用于临床，有效降低再狭窄发生率，带来了新的希望[2,3]。本文旨在评价雷帕霉素洗脱支架治疗冠脉左前 降支近中段病变的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：以2003年6月至2008年6月冠脉造影显示左前降支近中段狭窄病变并置入雷帕霉素洗脱支架的连续患者100例为研究对象(SES组)，置入裸支架的连续患者100例为对照组(BMS组)。剔除累及左主干病变、分叉病变和再狭窄病变。两组患者的年龄、性别构成和冠心病危险因素、临床诊断、左室射血分数无显著性差异，见表1。其中SES组近段65例，中段35例，BMS组近段62例，中段38例。
1.2.1 术前准备：各例术前服用阿司匹林100mg/d和抵克力得(Ticlid)0.5g/d或氯吡 格雷(Plavix)75mg/d至少三天。急性冠脉综合征者，同时给予低分子肝素皮下注射。
1.2.2 冠脉造影：行股动脉穿刺置入7F动脉鞘，按标准Judkins法行冠脉造影，以左前降支近2/3节段内存在直径狭窄>70%病变为支架置入术的判断标准。
1.2.3 支架置入术：经动脉鞘推注普通肝素5000～10000IU。按常规方法分别置入雷帕霉 素洗脱支架CypherTM(Cordis，Johnson＆Johnson)或裸支架。
1.2.4 介入治疗成功的判断标准：支架植入术后残余狭窄<20%,TIMI血流Ⅲ级，且无不良 事件(死亡、心肌梗死、急诊冠脉旁路)发生。
1.2.5 术后用药：Ticlid 0.25g/d或Plavix 75mg/d，置入裸支架者至少服用1月，置入 雷帕霉素洗脱支架者至少服用6月。长期服用阿司匹林100mg/d。
1.3 观测指标：
1.3.1 临床随访：以专科门诊或电话方式进行临床随访，记录术后1年内各种不良事件( 死亡、心肌梗死、再次血管重建术和支架内血栓形成)的发生情况。
1.3.2 冠脉造影复查：了解再狭窄、再闭塞发生情况。支架内(in_stent)和病变节段 内(in_segment)再狭窄定义为支架植入节段和包括支架近远段各5mm节段管腔直径狭窄>50%。
1.4 统计学方法：统计分析应用SAS软件完成，计量资料用均数±标准差表示，组间比较 应用t检验；计数资料用百分数来表示，组间比较应用卡方检验。以P<0.05为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者左前降支冠脉病变特征无显著性差异：见表2。就介入情况而言，在置入 支架数、术后管腔直径和残余狭窄程度上两组无显著性差异，但SES组选择的支架长度显著 长于BMS组(21.07±7.45mm vs 18.25±6.82mm，P=0.0057)。
2.3 不良心脏事件：两组住院期无不良事件发生。BMS组在术后1年随访中无死亡和心肌梗死发生，21例左前降支行再次血管重建术，20例为再狭窄，1例为新发病变；SES组在术后1年随访中无死亡发生，1例于术后1月自行停用抗血小板药物，术后9月发生急性心肌梗死，造影证实为支架内再狭窄，8例左前降支行再次血管重建术，6例为再狭窄，2例为新发病变，见表3。
3 讨论
左前降支是冠状动脉最重要的一个分支，其供血范围约占左心室的50%，因此，左前降支近 段狭窄病变的危险性显著高于其他部位的病变。长期以来，冠脉左前降支近段狭窄病变的最 佳血运重建策略一直存在着争论。裸支架时代的比较性研究[1,4～6]显示，支架置 入术虽然可取得令人满意的即刻疗效，减少围手术期并发症，缩短住院天数和恢复时间，降 低费用，但是再狭窄率较高，而左前降支近段介入治疗术后的再狭窄发生率又高于其他部 位[7，8]，既往文献报道其发生率高达19～44%[9]；冠脉旁路术的优势 在于可显著降低再次血管重建术发生率，近年来开展的以内乳动脉为桥血管的微创冠脉旁 路术又进一步减少了围手术期不良并发症的发生。
药物洗脱支架在各种类型冠脉病变治疗中已显示可有效抑制内膜增殖，降低再狭窄发生率， 缩小了与冠脉旁路术在靶血管再次血管重建术发生率上的差距。本研究中，两组患者在一般 情况、临床特征和病变特征相似，但SES组置入支架长度显著长于BMS组。本文结果显示，术 后12月随访中SES组冠脉造影再狭窄率显著降低(7.4% vs 25.9%,P=0.002),并直接导 致术后不良心脏事件发生率的下降。SES组8%的靶血管再次血管重建术发生率已与微创冠脉 旁路术的报道[1，4～6]相似。Samhney N[9]和Arampatzis CA[10] 分别报道了雷帕霉素洗脱支架治疗单支和多支病变患者左前降支狭窄病变的疗效，Hong S J[11]比较了药物洗脱支架和微创冠脉旁路术治疗左前降支近段孤立性狭窄病变的 疗效 ......
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