高龄心血管病患者应用腰硬联合麻醉行人工股骨头置换术的临床观察
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[摘 要] 目的 通过合并心血管疾病的80岁以上高龄 患者行人工股骨头置换术围术期分析，探讨麻醉术前评估及围术期处理的重要性。 方法 总结本院2006年7月至2009年6月这类手术患者86例，术前行各项检 查,评估心血管系统功能异常程度，并作相应的准备，选择合适的麻醉方法、药物、监测及 调控措施，预防术中心肌氧供需失衡和心血管事件发生。结果 术前心血管疾病以心肌供血不足的发生率(66.2%)居首位，其次是 高血压(60.5%)，列居第三位的是各种类型心律不齐(47.6%)。手术选用腰_硬联合麻醉。 术中心肌供血不足、高血压和心律不齐的发生率分别较术前下降35.0%、43.4%和11.6%。 手术后72h内：心肌供血不足、高血压和心律不齐的发生率分别较术前下降25.5%、48.9% 、9.3%，低血压和心动过速分别较术前升高22.1%、51.1%。 结论 高龄患者并发心血管疾病以心肌供血不足最常见,手术后的低血压和 心动过速应予以重视,因此高龄手术病人充分的术前估计与准备,选择恰当的麻醉方法,麻醉 中加强监测和管理,维持循环稳定,是减少麻醉手术危险和术后并发症发生的关键。
[关键词] 高龄；心血管病；人工股骨头置换术；腰硬联合麻醉
中图分类号：R54；R614 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0131_02
随着人类寿命的延长,因各种疾病需手术治疗的高龄病也随之增多。由于高龄病人各脏器代 偿功能和机体免疫力下降,尤其并发心血管疾病者高达50%,围手术麻醉期危险性增加,确 保老年病人手术麻醉安全一直是临床关注焦点[1～3]。本文通过对86例80岁以上 合并心血管病高龄患者行人工股骨头置换术围手术麻醉期危险因素分析,探讨麻醉术前评估 及围术期处理的重要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：86例为本院2006年7月至2009年6月手术患者，其中择期手术81例，急诊手 术5例。男46例，女40例，年龄80～85岁72例，86～90岁12例，90岁以上2例。平均年龄 (84.5±4.5)岁;体重36～75kg;手术历时1～1.5小时；美国麻醉医师联合会(ASA)分级2级 83例，3级3例。本组术 前心肌供血不足的发生率居首位(66.2%)，其次是高血压(60.5%)，各类心律不齐为41/86( 47.6%)。
1.2 术前准备：择期手术病人(81例):术前认真检查、积极治疗合并症。其中72%接受冠 脉药物治疗，52%心肌营养药物治疗，50%抗高血压治疗，抗心律失常药物治疗18%。但急诊5 例手术患者，由于时间条件所限，术前作相应的充分准备。
1.3 麻醉方法：本文患者在病房未用麻醉前用药，常规禁饮禁食6小时以上，入室后首先 开放上肢静脉通路或行右颈内静脉置管，输注林格氏液或贺斯液，腰硬联合麻醉选择L2_L3 或L3_L4间隙穿刺，腰麻：给药为0.5%罗哌卡因1.5～2.5ml，然后向头侧置管；置管成功 后，出现区域阻滞平面后酌情追加0.5%罗哌卡因3～5ml，以满足手术需要的镇痛和肌松。
1.4 术中监测和管理：术中常规吸氧，有创监测血压(iBP)、心率(HR)、心电图(ECG)和Sp O2。术中依据出血量、体液丢失量和血流动力学的变化，调整输液、输血速度以维持循环 稳定。术中行留置导尿并观察尿量。当术中血压较基础值下降或升高30%以上，除适当调整 输液、输血速度外，效果不满意者则给予相应血管活性药如麻黄碱、多巴胺、压宁定以维持 血压稳定，窦性心动过缓或过速、室性心动过速、室性早搏、室上性心动过速者，则作相应 对症处理。对于手术前有心肌缺血或高血压的病人，手术中常规静脉泵入硝酸甘油0.2～0 .8μg/kg.min-1,如果非心动过速低血压伴有心肌缺血，可与硝酸甘油同时持续泵 入多巴胺3～5μg/kg.min-1。合并糖尿病者术中监测血糖1～2次。
2 结果
术中心血管系统异常情况：术中ST段、T波异常心肌供血不足的发生率为40.7%，较术前下 降25.5%；高血压的发生率为11.6%，较术前下降48.9%；各种类型心律不齐总发生率为18 .5%，较术前减少9.3%。本组患者在手术中均没有发生手术麻醉意外。见表1。
3 讨论
老年人特别是高龄患者机体生理功能明显减退，术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退， 注意以下几个问题,有助于减少合并心血管病高龄患者围麻醉手术的风险。
3.1 术前病人合并症的评估：本组病人术前有84.0%(72/86)的患者并发2个或2个以上脏 器功能异常，其中80～84岁、85～90岁和>90岁各年龄组分别为69.4%、83.3%和100%。提 示随着年龄增长,术前合并症的发生率也增多,相应的危险也增加。本组虽术前ECG出现ST段 变化居各类ECG异常首位,但通过积极术前准备、合理的麻醉方法和管理,术中、术后未发生 心血管事件。
3.2 麻醉方法选择与管理：对于高龄病人麻醉方法及药物的选择将直接影响术中病理生理 状态、术后并发症及预后[4],本组麻醉方法选择腰-硬联合麻醉，虽术中多数病例 曾有血压下降,但经扩容和应用血管活性药,能维持稳定,顺利完成手术，与报道相符[5 ，6]。术中应重视监测,除了BP、HR、SpO2外 ,应监测CVP及尿量,有利于心功能的判断和低血容量纠正。本组小剂量的腰麻药物，麻醉平 面均可控制在T8以下，这既便于维持适宜的麻醉要求及血流动力学的稳定，抑制术中各种应 激反应，且对全身干扰尤其对呼吸系统的影响较小。因此，麻醉方法力求简单安全，确切有 效，尽量采用小量、分次、低浓度、个体化和复合方式给药[7]。本组没有 充分的术前准备，术中血压和心率等异常的严重程度和发生率，均较择期手术 患者明显。本文择期手术患者术中S_T段和T波异常心肌供血不足的发生率，由术前66.2%降 至40.7%，分析这与麻醉后心脏前、后负荷减轻，心脏作功减少以及氧供充分有关。术中心 力衰竭的发生率也由术前的9.3%降至0%，频发室性早搏的发生率由13.9%降至6.9%。手术 后回到病房后，这组患者都是回到骨科病房，手术后72h内低血压(27.9%)、心动过速( 69.7%)、心绞痛(20.9%),分析可能与手术后创伤组织因子的释放，对心脏的毒性作用 有关，所以回到病房后的高龄手术后患者，应积极的监测心血管情况，并及时处理。
综上所述，并发心血管系统疾 病的高龄患者行非心脏手术只要术前作充分的准备，麻醉方法选择适当，术中维持血流动力 学稳定，可以安全渡过围术期。术后回到病房更应积极加强管理。对于高龄患者行人工股骨 头置换术等下肢手术采用腰硬联合麻醉仍不失为一种安全可行的麻醉方法。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003 ,1451-1452 ......
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