单孔单管引流治疗慢性硬膜下血肿临床观察
[关键词] 单孔单管引流;单孔双管引流;慢性硬膜下血肿;治疗
中图分类号:R743.33 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2010)04_0309_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.26
钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿首选的治疗方法,术后通常留置双管引流或单管引流,疗效 比较满意,术后复发仍是引流术后的一个临床问题。钻孔术后复发率在3.7%～38% [1]。本文对我院行单孔单管与单孔双管引流治疗的187例慢性硬膜下血肿患者的复发 率进行对比,现将结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:为2002年3月至2009年11月在我院行钻孔引流手术的187例慢性硬膜下血肿 患者。排除伴有肝功能衰竭、凝血功能障碍或血透治疗的患者。年龄2～92(58.1± 16.7岁),男112例,女75例(男:女比例1.49:1)。慢性硬膜下血肿患者通常使用头颅CT 检查明确,少数行MRI检查。记录血肿的大小和血肿内容物的密度情况。在这些患者 中,132例在全麻下手术,57例行局麻手术。所有的手术都由同一组高年资神经外科医生完 成。在早期阶段(2002年3月至2004年11月)行单孔双管引流手术患者65例设为A组,在第二 阶段(2004年12月至2009年11月)行单孔单管引流手术患者122例设为B组。两组病人血肿的 大小具有可比性。
1.2 手术方法:血肿中心部位钻孔后,扩大骨窗至1.5cm×2.5cm大小,硬脑膜悬吊并方 形开窗,置入12号引流管用生理盐水向血肿腔各方向轻轻反复冲洗,直到引出液清亮。双管 引流时一管末端指向血肿前位(仰卧位时处于高位),另一管末端指向后位(仰卧位时处于 低位)。单管引流时引流管末端置于血肿前位(仰卧位时处于最高位)。所用引流管头为盲 端,尖部1.5cm内有四个侧孔,不另行增加新的侧孔。予完成排气步骤后引流管均外接封闭 引流袋,控制引流袋高度在头平位。根据每日引流量决定何时拨除。拨管前要求患者卧床休 息。置管期间预防感染和补液治疗。两组病例的手术过程按标准程序。
所有患者术后24小时内复查头颅CT,以后术后1周及术后每月定期复查头颅CT。至少随访3个 月。评估慢性硬膜下血肿复发的标准以临床标准为主,并经影像学检查明确。临床标准包括 意识水平的改变,或新的持续性头痛,或出现新的或已存在的神经功能缺损表现恶化。影像 学表现包括硬膜下血肿体积进行增大,占位效应加重等表现。所有符合慢性硬膜下血肿复发 标准的患者,部分行引流手术,部分行经皮经骨窗穿刺血肿引流术,部分症状较轻者门诊随 访。
1.3 统计学方法:采用SPSS 16.0统计软件,使用卡方检验来分析两组的结果,P<0 .05为差异有统计学意义。
2 结果
187例慢性硬膜下血肿患者中,65例行单孔双管引流(A组),122例行单孔单管引流(B组) 。慢性硬膜下血肿复发的病人为10例(5.35%):A组为4例(6.15%,均再行钻孔引流 术),B组为6例(4.92%,1例再行钻孔引流术,2例行经皮经骨窗穿刺血肿引流术,3例门诊 观察,自行好转),(P>0.05)。因此,与行单孔双管引流术的患者相比,行单孔单管引 流术的病人术后复发率并不高,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是最常见的神经外科疾病之一。只要治疗及时,大多预后良好。最初治疗以 开颅骨瓣成形血肿清除及包膜切除术。目前首选的手术方法以钻孔引流术,疗效较满意。钻 孔引流术手术方式有双孔双管引流、单孔双管引流及单孔单管引流[2]。临床医生 较多采用单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿[3],并认为双管引流治疗要比单管引 流效果较好[4]。置双管引流的目的是低位管排液,高位管排气,从而尽量排空血 肿和减少术后气颅的发生,促进脑膨起,降低术后血肿复发率。本文认为单孔单管钻孔引流 术后引流管外接封闭引流装置后,颅腔与引流袋之间是一个连通器,只要血肿腔内与引流袋 有压力差,引流管通畅,同时放置一根或多根引流管并不影响引流效果。在血肿腔内高位留 置引流管,既能很好地排出颅内气体,也能依次排出残余液体,而且不会受脑复位对引流管 侧孔的影响。
有文献报道,钻孔术后慢性硬膜下血肿复发率在3.7%和38%之间[1]。差异诺大 ,可能与不同的作者对慢性硬膜下血肿术后复发认定的标准不同有关。一般认为小的血肿更 多地表现为一个良性自限性的病程,尽管完全吸收有可能长达数月[5]。如果出现 临床症状和影像学检查发现病灶扩大。就需要再次手术干预。所以,我们评估慢性硬膜下血 肿复发的标准以临床标准为主,并经影像学检查证实。本文慢性硬膜下血肿术后复发率为5 .35%。
慢性硬膜下血肿术后复发与多种因素有关[6～8]。本文研究发现除了嗜酒、应 用抗凝剂或血栓溶解药物外,术后应用活血化瘀类中药制剂、在硬膜下积液演化的最初期 手术、术后引流过快、再次头部受伤及术后引流管引流不畅、血肿残液较多等都是造成血肿 复 发的原因。本文中发现有2例复发病例,颅脑CT表现为血肿呈现类似“夹心饼干”的内外板 层样结构,再次手术时发现原慢性硬膜下血肿残腔脑侧有一层膜样结构,其下存在一个内容 物与残腔内容物不一致的新腔隙,这层膜的病理检查为胶原纤维结构,没有血管。这可能与 钻孔术后各种原因导致原血肿腔内血肿内膜从蛛网膜上剥离有关,从而在原血肿内膜和 蛛网膜之间出现新的积液腔,重新发育了一个新的慢性硬膜下血肿,这层新的膜样结构即是 原血肿的血肿内膜。这是另一个慢性硬膜下血肿术后复发原因。
本文是对用单孔单管引流与单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿病人的复发率进行对照 研究。总的复发率是5.35%(10例)。我们观察到单孔引流治疗的复发率4.92%,反而要 比双孔引流治疗的复发率6.15%稍低,但这个差异并无统计学意义(P>0.05)。所以 ,慢性硬膜下血肿行钻孔引流术时,只要将引流管置于正确的位置,减少所留置引流管的数 量并不会增加血肿的复发率。单孔单管引流与单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿疗效相似。 单孔单管引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效是理想的。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版术,2005,442-444 .
[2]陶志强,朱志刚,陈相兵.54例慢性硬膜下血肿手术并发症的临床观察[J].中国医师杂 志,2007,9(2):9(2):218-219.
[3]卞晓星,魏文峰.慢性硬膜下血肿单孔与双孔引流疗效比对分析[J].中华临床新医学 ,2002,2(9):837-838.
[4]郑光明,袁冬,李革军,等.单孔双管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿54例[J].中国临床 神经外科杂志,2004,9(4):305-306.
[5]陶志强.慢性硬膜下血肿的病因和发病机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8( 2):190-192.
[6]Mori K, Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 c onsecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, andrecurrence rate[J]. Neurol Med Chir (Tokyo),2001,41:371-381.
[7]Torihashi K, Sadamasa N, Yoshida K, et al. Independent predictors for rec urrence of chronic subdural hematoma: a review of 343 consecutive surgical cases [J]. Neurosurgery,2008,63:1125-1129.
[8]Peter Lindvall, Lars_Owe D, Koskinen. Anticoagulants and antiplatelet agent s and the risk of development and recurrence of chronic subdural haematomas[J] . Journal of Clinical Neuroscience,2009,16:1287-1290., 百拇医药(朱志刚,陶志强,徐建荣)
中图分类号:R743.33 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2010)04_0309_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.26
钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿首选的治疗方法,术后通常留置双管引流或单管引流,疗效 比较满意,术后复发仍是引流术后的一个临床问题。钻孔术后复发率在3.7%～38% [1]。本文对我院行单孔单管与单孔双管引流治疗的187例慢性硬膜下血肿患者的复发 率进行对比,现将结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:为2002年3月至2009年11月在我院行钻孔引流手术的187例慢性硬膜下血肿 患者。排除伴有肝功能衰竭、凝血功能障碍或血透治疗的患者。年龄2～92(58.1± 16.7岁),男112例,女75例(男:女比例1.49:1)。慢性硬膜下血肿患者通常使用头颅CT 检查明确,少数行MRI检查。记录血肿的大小和血肿内容物的密度情况。在这些患者 中,132例在全麻下手术,57例行局麻手术。所有的手术都由同一组高年资神经外科医生完 成。在早期阶段(2002年3月至2004年11月)行单孔双管引流手术患者65例设为A组,在第二 阶段(2004年12月至2009年11月)行单孔单管引流手术患者122例设为B组。两组病人血肿的 大小具有可比性。
1.2 手术方法:血肿中心部位钻孔后,扩大骨窗至1.5cm×2.5cm大小,硬脑膜悬吊并方 形开窗,置入12号引流管用生理盐水向血肿腔各方向轻轻反复冲洗,直到引出液清亮。双管 引流时一管末端指向血肿前位(仰卧位时处于高位),另一管末端指向后位(仰卧位时处于 低位)。单管引流时引流管末端置于血肿前位(仰卧位时处于最高位)。所用引流管头为盲 端,尖部1.5cm内有四个侧孔,不另行增加新的侧孔。予完成排气步骤后引流管均外接封闭 引流袋,控制引流袋高度在头平位。根据每日引流量决定何时拨除。拨管前要求患者卧床休 息。置管期间预防感染和补液治疗。两组病例的手术过程按标准程序。
所有患者术后24小时内复查头颅CT,以后术后1周及术后每月定期复查头颅CT。至少随访3个 月。评估慢性硬膜下血肿复发的标准以临床标准为主,并经影像学检查明确。临床标准包括 意识水平的改变,或新的持续性头痛,或出现新的或已存在的神经功能缺损表现恶化。影像 学表现包括硬膜下血肿体积进行增大,占位效应加重等表现。所有符合慢性硬膜下血肿复发 标准的患者,部分行引流手术,部分行经皮经骨窗穿刺血肿引流术,部分症状较轻者门诊随 访。
1.3 统计学方法:采用SPSS 16.0统计软件,使用卡方检验来分析两组的结果,P<0 .05为差异有统计学意义。
2 结果
187例慢性硬膜下血肿患者中,65例行单孔双管引流(A组),122例行单孔单管引流(B组) 。慢性硬膜下血肿复发的病人为10例(5.35%):A组为4例(6.15%,均再行钻孔引流 术),B组为6例(4.92%,1例再行钻孔引流术,2例行经皮经骨窗穿刺血肿引流术,3例门诊 观察,自行好转),(P>0.05)。因此,与行单孔双管引流术的患者相比,行单孔单管引 流术的病人术后复发率并不高,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是最常见的神经外科疾病之一。只要治疗及时,大多预后良好。最初治疗以 开颅骨瓣成形血肿清除及包膜切除术。目前首选的手术方法以钻孔引流术,疗效较满意。钻 孔引流术手术方式有双孔双管引流、单孔双管引流及单孔单管引流[2]。临床医生 较多采用单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿[3],并认为双管引流治疗要比单管引 流效果较好[4]。置双管引流的目的是低位管排液,高位管排气,从而尽量排空血 肿和减少术后气颅的发生,促进脑膨起,降低术后血肿复发率。本文认为单孔单管钻孔引流 术后引流管外接封闭引流装置后,颅腔与引流袋之间是一个连通器,只要血肿腔内与引流袋 有压力差,引流管通畅,同时放置一根或多根引流管并不影响引流效果。在血肿腔内高位留 置引流管,既能很好地排出颅内气体,也能依次排出残余液体,而且不会受脑复位对引流管 侧孔的影响。
有文献报道,钻孔术后慢性硬膜下血肿复发率在3.7%和38%之间[1]。差异诺大 ,可能与不同的作者对慢性硬膜下血肿术后复发认定的标准不同有关。一般认为小的血肿更 多地表现为一个良性自限性的病程,尽管完全吸收有可能长达数月[5]。如果出现 临床症状和影像学检查发现病灶扩大。就需要再次手术干预。所以,我们评估慢性硬膜下血 肿复发的标准以临床标准为主,并经影像学检查证实。本文慢性硬膜下血肿术后复发率为5 .35%。
慢性硬膜下血肿术后复发与多种因素有关[6～8]。本文研究发现除了嗜酒、应 用抗凝剂或血栓溶解药物外,术后应用活血化瘀类中药制剂、在硬膜下积液演化的最初期 手术、术后引流过快、再次头部受伤及术后引流管引流不畅、血肿残液较多等都是造成血肿 复 发的原因。本文中发现有2例复发病例,颅脑CT表现为血肿呈现类似“夹心饼干”的内外板 层样结构,再次手术时发现原慢性硬膜下血肿残腔脑侧有一层膜样结构,其下存在一个内容 物与残腔内容物不一致的新腔隙,这层膜的病理检查为胶原纤维结构,没有血管。这可能与 钻孔术后各种原因导致原血肿腔内血肿内膜从蛛网膜上剥离有关,从而在原血肿内膜和 蛛网膜之间出现新的积液腔,重新发育了一个新的慢性硬膜下血肿,这层新的膜样结构即是 原血肿的血肿内膜。这是另一个慢性硬膜下血肿术后复发原因。
本文是对用单孔单管引流与单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿病人的复发率进行对照 研究。总的复发率是5.35%(10例)。我们观察到单孔引流治疗的复发率4.92%,反而要 比双孔引流治疗的复发率6.15%稍低,但这个差异并无统计学意义(P>0.05)。所以 ,慢性硬膜下血肿行钻孔引流术时,只要将引流管置于正确的位置,减少所留置引流管的数 量并不会增加血肿的复发率。单孔单管引流与单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿疗效相似。 单孔单管引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效是理想的。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版术,2005,442-444 .
[2]陶志强,朱志刚,陈相兵.54例慢性硬膜下血肿手术并发症的临床观察[J].中国医师杂 志,2007,9(2):9(2):218-219.
[3]卞晓星,魏文峰.慢性硬膜下血肿单孔与双孔引流疗效比对分析[J].中华临床新医学 ,2002,2(9):837-838.
[4]郑光明,袁冬,李革军,等.单孔双管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿54例[J].中国临床 神经外科杂志,2004,9(4):305-306.
[5]陶志强.慢性硬膜下血肿的病因和发病机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8( 2):190-192.
[6]Mori K, Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 c onsecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, andrecurrence rate[J]. Neurol Med Chir (Tokyo),2001,41:371-381.
[7]Torihashi K, Sadamasa N, Yoshida K, et al. Independent predictors for rec urrence of chronic subdural hematoma: a review of 343 consecutive surgical cases [J]. Neurosurgery,2008,63:1125-1129.
[8]Peter Lindvall, Lars_Owe D, Koskinen. Anticoagulants and antiplatelet agent s and the risk of development and recurrence of chronic subdural haematomas[J] . Journal of Clinical Neuroscience,2009,16:1287-1290., 百拇医药(朱志刚,陶志强,徐建荣)