自发性冠状动脉夹层的介入治疗结果分析(1)
[摘 要] 目的 了解自发性冠状动脉夹层病变(SCAD)及其介入治疗。方法 回顾性研究10例SCAD患者，介入治疗9例，了解治疗并发症以及预后。结果 8例患者在冠状动脉夹层处直接植入支架；1例患者导引导丝始终未能进入血管真腔，放弃介入治疗，改为开胸冠状动脉搭桥治疗。1例未予介入干预，仅药物治疗。行冠状动脉支架介入治疗患者随访3个月～2年,未发生心绞痛或心肌梗死等心脏事件。所有患者均存活。结论 介入治疗可以作为冠状动脉自发夹层病变治疗的有效方法之一，但SCAD患者的治疗是选择内科药物保守治疗、冠状动脉介入治疗还是冠状动脉搭桥术，应根据冠状动脉造影时夹层的范围、形态、夹层阻塞血管的程度及对血流的影响等因素而决定。
[关键词] 自发性；冠状动脉夹层；介入治疗
中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1009-816X(2012)02-0125-03
自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是一种比较罕见的心血管疾病,能导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死[1]。SCAD主要与激素水平改变、动脉壁囊性中层坏死、冠状动脉外膜炎症、结缔组织缺陷、胸部外伤、主动脉夹层、剧烈活动及某些药物滥用有关。近年来，本院共收治10例SCAD患者，其中介入治疗9例，效果比较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年1月至2010年12月本院行冠状动脉造影2000例，发现冠状动脉自发性夹层6例；2011年1月至8月阿克苏地区第一人民医院行冠状动脉造影600例，发现冠状动脉自发性夹层4例。10例患者中男性7例，女性3例，年龄45～71(58.86±7.02)岁，临床诊断为急性心肌梗死4例，不稳定心绞痛6例。合并高血压病7例，高胆固醇血症者6例，甘油三酯显著增高3例，吸烟3例，均无糖尿病史和早发冠心病家族史。冠状动脉造影显示5例前降支近中段、4例右冠状动脉近端、1例患者旋支中段出现自发性夹层。4例患者存在多段夹层，3例可见冠状动脉内血栓，所有夹层均有明显的内膜撕裂，漂浮在冠状动脉中，致直径狭窄在60%～90%。所有病例均可见其他冠状动脉血管硬化的表现。
1.2 方法：对9例患者进行介入治疗，其中8例患者在冠状动脉夹层处直接植入支架，支架均定位于冠状动脉夹层入口前1～3mm，完全覆盖夹层入口。另1例患者前降支中段自发性夹层伴不稳定性心绞痛，导引导丝始终未能进入前降支血管真腔，后放弃介入治疗，改为开胸冠状动脉旁路移植术治疗。1例患者冠状动脉造影提示右冠状动脉自发性夹层(见图1)，冠状动脉定量分析提示约60%狭窄，心绞痛症状为加拿大心血管病学会心绞痛分级2级，未予介入干预，仅药物治疗。在行冠状动脉介入治疗时，导引导丝选择普通缠绕型导丝5例，其中3例不能进入血管真腔，改为亲水涂层导引导丝进入血管真腔，直接选择亲水涂层导引导丝共4例，均能直接进入血管真腔，完成冠状动脉介入治疗。
2 结果
行冠状动脉支架介入治疗术后无残余狭窄，无血管夹层及撕裂征象，前向血流3级，患者随访3个月～2年,未发生心绞痛或心肌梗死等心脏事件。内科药物保守治疗随访约9月再次冠状动脉造影复查，血管情况未见变化。所有患者均存活。
3 讨论
冠状动脉夹层通常分为自发性和继发性，继发性夹层多由于介入检查和治疗时导管及介入器械操作不当所致。SCAD的发生通常认为和以下原因有关：(1)妊娠与围产期是SCAD的高危因素，可能和雌性激素水平的变化有关；(2)动脉粥样硬化是非围产期SCAD的主要原因[2]；(3)其他原因，如结缔组织病，包括马凡氏综合症、埃勒斯—当洛综合症，病变累计动脉中膜，导致中膜囊坏死，导致SCAD[3,4]。如系统性红斑狼疮、风湿性冠状动脉炎、自身甲状腺炎、丙肝等，推测可能与冠状动脉慢性炎症有关[5]；(4)特发性。一些患者不具有围产期及冠状动脉硬化等已知危险因素，多见于年青女性。
但本组病例与以往报道有所不同，具有以下特点：(1)SCAD发病率相对较高且多段夹层多见。国外报道冠状动脉造影检查SCAD的发生率为0.2%，前降支发生率大于右冠状动脉[6]，国内郑志峰等报告冠状动脉造影检查SCAD的发生率为0.1～0.28%[7]，本组SCAD发生率为0.35%，高于国内外报告的发生率。本组患者中有4例存在多段夹层病变，发生率较高。(2)男性SCAD发病率高于女性。周玉杰等报道SCAD检出率中女性占80%[8]，其中妊娠女性占1%。张立[9]等报到SCAD的检出率其中女性占75%。本组资料中，SCAD的检出率女性占33.3%，本组未见妊娠期女性患者发病，估计患病原因与冠状动脉粥样硬化有关。
因SCAD发病率较低，病因不清，目前治疗仍没有达成共识。宋杰[5]等报道7例SCAD患者中6例夹层血管中植入支架，术后3～12个月内效果良好，认为植入支架是首选。Celik[4]等报道22例SCAD患者夹层血管中植入支架，随访3.6年，认为早期诊断及介入治疗是改善SCAD患者预后的重要因素。本组病例中，自发性夹层患者存在急性冠脉综合征情况，血管直径>2.5mm，且前向血流2～3级，在病变处植入支架，术后均能使患者夹层消失，前向TIMI血流3级，症状改善。术后随访3个月～2年，患者无明显活动后胸痛、胸闷症状，疗效肯定。
其中一例SCAD患者为右冠状动脉近中段及远段两处夹层形成，右冠状动脉近段管径大于2.5mm，冠状动脉定量分析提示约60%狭窄，前向血流3级，故未予介入治疗而仅给予冠心病规范药物治疗，随访9个月行冠状动脉造影，右冠状动脉近中段及远段两处夹层无变化，患者无胸痛及胸闷症状。因此我们认为对于SCAD患者，如无明显症状，血液动力学稳定，冠状动脉造影或冠状动脉血管内超声提示冠状动脉内夹层稳定，前向血流3级，给予药物治疗，包括氯吡格雷、阿司匹林两联抗血小板药物，严密观察病情变化；对于有症状的管径小于2.5mm的SCAD患者，可行经皮冠状动脉球囊成形术，压闭夹层，但远期疗效有待观察。, 百拇医药(吴连拼 高学忠 唐疾飞 陈刚 杨鹏麟 陈鹏)
[关键词] 自发性；冠状动脉夹层；介入治疗
中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1009-816X(2012)02-0125-03
自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是一种比较罕见的心血管疾病,能导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死[1]。SCAD主要与激素水平改变、动脉壁囊性中层坏死、冠状动脉外膜炎症、结缔组织缺陷、胸部外伤、主动脉夹层、剧烈活动及某些药物滥用有关。近年来，本院共收治10例SCAD患者，其中介入治疗9例，效果比较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年1月至2010年12月本院行冠状动脉造影2000例，发现冠状动脉自发性夹层6例；2011年1月至8月阿克苏地区第一人民医院行冠状动脉造影600例，发现冠状动脉自发性夹层4例。10例患者中男性7例，女性3例，年龄45～71(58.86±7.02)岁，临床诊断为急性心肌梗死4例，不稳定心绞痛6例。合并高血压病7例，高胆固醇血症者6例，甘油三酯显著增高3例，吸烟3例，均无糖尿病史和早发冠心病家族史。冠状动脉造影显示5例前降支近中段、4例右冠状动脉近端、1例患者旋支中段出现自发性夹层。4例患者存在多段夹层，3例可见冠状动脉内血栓，所有夹层均有明显的内膜撕裂，漂浮在冠状动脉中，致直径狭窄在60%～90%。所有病例均可见其他冠状动脉血管硬化的表现。
1.2 方法：对9例患者进行介入治疗，其中8例患者在冠状动脉夹层处直接植入支架，支架均定位于冠状动脉夹层入口前1～3mm，完全覆盖夹层入口。另1例患者前降支中段自发性夹层伴不稳定性心绞痛，导引导丝始终未能进入前降支血管真腔，后放弃介入治疗，改为开胸冠状动脉旁路移植术治疗。1例患者冠状动脉造影提示右冠状动脉自发性夹层(见图1)，冠状动脉定量分析提示约60%狭窄，心绞痛症状为加拿大心血管病学会心绞痛分级2级，未予介入干预，仅药物治疗。在行冠状动脉介入治疗时，导引导丝选择普通缠绕型导丝5例，其中3例不能进入血管真腔，改为亲水涂层导引导丝进入血管真腔，直接选择亲水涂层导引导丝共4例，均能直接进入血管真腔，完成冠状动脉介入治疗。
2 结果
行冠状动脉支架介入治疗术后无残余狭窄，无血管夹层及撕裂征象，前向血流3级，患者随访3个月～2年,未发生心绞痛或心肌梗死等心脏事件。内科药物保守治疗随访约9月再次冠状动脉造影复查，血管情况未见变化。所有患者均存活。
3 讨论
冠状动脉夹层通常分为自发性和继发性，继发性夹层多由于介入检查和治疗时导管及介入器械操作不当所致。SCAD的发生通常认为和以下原因有关：(1)妊娠与围产期是SCAD的高危因素，可能和雌性激素水平的变化有关；(2)动脉粥样硬化是非围产期SCAD的主要原因[2]；(3)其他原因，如结缔组织病，包括马凡氏综合症、埃勒斯—当洛综合症，病变累计动脉中膜，导致中膜囊坏死，导致SCAD[3,4]。如系统性红斑狼疮、风湿性冠状动脉炎、自身甲状腺炎、丙肝等，推测可能与冠状动脉慢性炎症有关[5]；(4)特发性。一些患者不具有围产期及冠状动脉硬化等已知危险因素，多见于年青女性。
但本组病例与以往报道有所不同，具有以下特点：(1)SCAD发病率相对较高且多段夹层多见。国外报道冠状动脉造影检查SCAD的发生率为0.2%，前降支发生率大于右冠状动脉[6]，国内郑志峰等报告冠状动脉造影检查SCAD的发生率为0.1～0.28%[7]，本组SCAD发生率为0.35%，高于国内外报告的发生率。本组患者中有4例存在多段夹层病变，发生率较高。(2)男性SCAD发病率高于女性。周玉杰等报道SCAD检出率中女性占80%[8]，其中妊娠女性占1%。张立[9]等报到SCAD的检出率其中女性占75%。本组资料中，SCAD的检出率女性占33.3%，本组未见妊娠期女性患者发病，估计患病原因与冠状动脉粥样硬化有关。
因SCAD发病率较低，病因不清，目前治疗仍没有达成共识。宋杰[5]等报道7例SCAD患者中6例夹层血管中植入支架，术后3～12个月内效果良好，认为植入支架是首选。Celik[4]等报道22例SCAD患者夹层血管中植入支架，随访3.6年，认为早期诊断及介入治疗是改善SCAD患者预后的重要因素。本组病例中，自发性夹层患者存在急性冠脉综合征情况，血管直径>2.5mm，且前向血流2～3级，在病变处植入支架，术后均能使患者夹层消失，前向TIMI血流3级，症状改善。术后随访3个月～2年，患者无明显活动后胸痛、胸闷症状，疗效肯定。
其中一例SCAD患者为右冠状动脉近中段及远段两处夹层形成，右冠状动脉近段管径大于2.5mm，冠状动脉定量分析提示约60%狭窄，前向血流3级，故未予介入治疗而仅给予冠心病规范药物治疗，随访9个月行冠状动脉造影，右冠状动脉近中段及远段两处夹层无变化，患者无胸痛及胸闷症状。因此我们认为对于SCAD患者，如无明显症状，血液动力学稳定，冠状动脉造影或冠状动脉血管内超声提示冠状动脉内夹层稳定，前向血流3级，给予药物治疗，包括氯吡格雷、阿司匹林两联抗血小板药物，严密观察病情变化；对于有症状的管径小于2.5mm的SCAD患者，可行经皮冠状动脉球囊成形术，压闭夹层，但远期疗效有待观察。, 百拇医药(吴连拼 高学忠 唐疾飞 陈刚 杨鹏麟 陈鹏)