射频导管消融器质性心脏病室性心动过速9例临床观察(1)
[摘 要] 目的 评价射频导管消融器质性心脏病室性心动过速(室速)的疗效。方法 总共9例器质性心脏病患者(男7例，女2例)，接受射频导管消融手术，其中肥厚型心肌病4例，扩张性心肌病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，先天性心脏病、室间隔缺损修补术后1例，致心律失常性右室心肌病1例。所有患者术前心电图和动态心电图均提示为单形性室速。9例患者均在窦性心律下行起搏标测室速折返环出口或病灶起源点，如果起搏QRS波形态至少有11导联与诱发室速QRS波形态相同，且S-QRS间期≤20ms，则判断为消融靶点，在此部位行多靶点消融。结果 9例患者中，4例为右室流入道室速，3例为右室流出道室速，1例为左室流入道室速，1例为左室流出道室速。其中1例致心律失常性右室心肌病患者术中出现三种室速形态而放弃手术。其余8例患者分别消融3～11个靶点，其中2例手术失败。1例患者1周后再次行射频消融手术失败。所有患者术中、术后均无并发症发生。随访20～42(30.65±8.72)月，其中6例患者(包括1例2次手术者)无室速复发。结论 射频导管消融能有效治疗器质性心脏病单形性室速；起搏标测手段在器质性心脏病室速射频消融中有其应用价值。
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[关键词] 室性心动过速；器质性心脏病；射频导管消融
中图分类号：R541.7+1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2012)02-0132-03
器质性心脏病室性心动过速(简称室速)主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、致心律失常性右室心肌病、先天性心脏病修补术后等。射频导管消融治疗特发性室速临床疗效显著，导管消融在器质性心脏病室速的应用也逐渐增多。本文报道9例：
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年至2010年共9例患者住院接受射频导管消融治疗，其中男7例，女2例，年龄21～68(42.22±13.10)岁。所以患者经心电图、胸片、彩色多谱勒超声心动图并结合临床病史等均诊断为器质性心脏病，其中肥厚型非梗阻性心肌病4例，扩张性心肌病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死1例，先心病室间隔缺损修补术后1例，致心律失常性右室心肌病1例。左室射血分数40%～78%(57.45±8.70)%。室性心动过速史1个月～2.5(0.92±0.41)年，所有患者心电图及动态心电图记录下的均为单型性室速，发作时心室率137～250(195.21±68.48)次/分，呈右束支阻滞者6例，左束支阻滞者3例。其中7例患者曾服用过包括美托洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等在内的2～4种抗心律失常药，但疗效不佳，另外2例患者术前未服用抗心律失常药。
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1.2 电生理检查和射频消融：术前常规行血常规、凝血功能及心超等检查，经患者或家属同意并签署手术同意书，同时停服抗心率失常药5个半衰期。术前先根据室速发作时QRS波形态判断室速起源于左室或右室，经股动脉或股静脉途径，植入一根7F或8F Weibster消融大头，放置于左或右心室，行心室程序电刺激诱发室速，描记12导联同步心电图，如诱发室速与术前心电图记录一致，即以诱发室速为起搏标测标准。在窦性心律时行室速发作时相同频率起搏标测，起搏QRS波形态至少有11导联与诱发室速QRS波形态相同，且S-QRS间期≤20ms，则判断为消融靶点，以射频能量20～40W行消融，如消融过程中出现短阵室速、室性期前收缩与室速发作时QRS波形态不一致或消融10～15秒无室性心律失常发生，则认为是无效靶点；如消融过程中出现与临床室速QRS波形态相同或相似的短阵室速或频发室早，则认为消融有效，继续持续放电，直至室性期前收缩逐渐减少、消失，即完成一个靶点消融。微调消融大头，再次行起搏标测，符合标准者，则继续消融。有时，持续消融但短阵室速或频发室性期前收缩无法消失，则增加功率到40W后再继续消融60～90秒即算完成一个靶点。一般完成4～6消融靶点行诱发试验。成功标准：重复诱发条件并静脉滴注异丙肾上腺素下不能诱发室速。
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1.3 术后随访：随访以门诊或电话询问病史及复查动态心电图等方式进行。
2 结果
所有患者术中均诱发出室速，其中1例扩张性心肌病患者术中诱发2种左室室速和1种右室室速，考虑患者心肌多处病变而形成多个室速折返环或起源病灶，进行起搏标测消融非常困难，故放弃手术。1例肥厚型心肌病因诱发室速频率达255次/分而患者出现晕厥前兆，立即给予静推利多卡因针100mg静注中止室速；4例患者室速能自行中止；另外3例患者需程序刺激终止室速。8例患者中，4例肥厚型心肌病患者3例靶点位于右后间隔近基底部，1例位于右前间隔室上嵴附近；1例扩张性心肌病患者靶点位于左室流出道近间隔处；1例冠心病患者靶点位于左室流入道近三尖瓣环处；1例室间隔缺损修补术后消融靶点位于右室室间隔；1例致心律失常性右室心肌病消融靶点位于右室流出道。8例患者在分别完成3～11个靶点，其中2例患者手术失败。1例患者术后1周再次行起搏标测，在完成5个消融靶点后静滴异丙肾上腺素下行心室程序刺激仍能诱发室速，手术失败。所有患者术中、术后均无并发症发生。随访20～42(30.65±8.72)月，其中6例患者(包括1例2次手术者)无室速复发，另3例患者在服用美托洛尔、胺碘酮等药物下仍有室速发作。
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3 讨论
很多研究表明，器质性心脏病如冠心病心肌梗死、肥厚型心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病等发生室速最常见机制是折返，只有少部分为局灶性室速。目前，药物治疗器质性心脏病室速疗效欠佳，埋藏式自动除颤器(ICD)虽能有效预防患者猝死，但价格昂贵，且4～5年后仍需更换，很多患者无法承受。射频导管消融技术在器质性心脏病室速的治疗中发挥着越来越重要的作用。虽然射频导管消融不能作为器质性心脏病室速二级预防的唯一措施，但能减少或消灭室速的发作，改善患者的预后[1，2]。
基于在临床电生理实验中的认识：在窦性心律下，在室速折返环内起搏可产生类似临床室速的QRS波形态，如果刺激信号到起搏QRS间期(S-QRS间期)为零或较短，则表明刺激位于折返环出口或其附近；对于自律性增高或触发机制引起的局灶性室速，在其病灶起源部位行起搏标测也有类似改变。故在窦性心律行起搏标测，如起搏时12导联QRS波形态与自发室速时QRS波形态完全相同或至少有11导联相同，且S-QRS间期为零或较短，表明起搏部位位于折返环出口或病灶起源部位，在此部位消融可消灭室速发生。在临床标测过程中，不仅要追求起搏QRS波形态与室速时QRS波形态相同，而且S-QRS间期≤20ms也非常重要。本文多次在QRS波形态完全相同，而S-QRS间期>20ms处消融均未取得成功。但是，如S-QRS期间>20ms，且起搏QRS波形态与室速时QRS波形态相同，则说明起搏电极在室速折返环中，室速发作是折返机制。而局灶性室速则不存在有这种现象，因为在窦性心律时，如果起搏电极不在室速折返环内，即使在相差0.5cm的不同部位起搏都可以导致QRS波形态学的明显不同。与特发性室速病灶相比，器质性心脏病室速的病灶范围更大，折返环出口更广，这正是器质性心脏病室速比特发性室速手术成功率低的一个重要原因。所以，在消融手术中，为达到有效地消灭室速，在找到有效的消融靶点后，需在X线透视下，微调消融导管，并结合起搏标测，在病灶处行多个靶点消融，以期达到更高的手术成功率。但是，有些器质性心脏病室速折返环的出口位置较深，或局灶性病灶范围广，或是病灶位于心外膜，靠起搏标测引导下行常规心内膜消融很难成功。对于这些室速，需进一步行盐水灌注消融或心外膜消融手术[3，4]。, 百拇医药(王振东 凌峰 王宁夫 李佩璋)
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[关键词] 室性心动过速；器质性心脏病；射频导管消融
中图分类号：R541.7+1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2012)02-0132-03
器质性心脏病室性心动过速(简称室速)主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、致心律失常性右室心肌病、先天性心脏病修补术后等。射频导管消融治疗特发性室速临床疗效显著，导管消融在器质性心脏病室速的应用也逐渐增多。本文报道9例：
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年至2010年共9例患者住院接受射频导管消融治疗，其中男7例，女2例，年龄21～68(42.22±13.10)岁。所以患者经心电图、胸片、彩色多谱勒超声心动图并结合临床病史等均诊断为器质性心脏病，其中肥厚型非梗阻性心肌病4例，扩张性心肌病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死1例，先心病室间隔缺损修补术后1例，致心律失常性右室心肌病1例。左室射血分数40%～78%(57.45±8.70)%。室性心动过速史1个月～2.5(0.92±0.41)年，所有患者心电图及动态心电图记录下的均为单型性室速，发作时心室率137～250(195.21±68.48)次/分，呈右束支阻滞者6例，左束支阻滞者3例。其中7例患者曾服用过包括美托洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等在内的2～4种抗心律失常药，但疗效不佳，另外2例患者术前未服用抗心律失常药。
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1.2 电生理检查和射频消融：术前常规行血常规、凝血功能及心超等检查，经患者或家属同意并签署手术同意书，同时停服抗心率失常药5个半衰期。术前先根据室速发作时QRS波形态判断室速起源于左室或右室，经股动脉或股静脉途径，植入一根7F或8F Weibster消融大头，放置于左或右心室，行心室程序电刺激诱发室速，描记12导联同步心电图，如诱发室速与术前心电图记录一致，即以诱发室速为起搏标测标准。在窦性心律时行室速发作时相同频率起搏标测，起搏QRS波形态至少有11导联与诱发室速QRS波形态相同，且S-QRS间期≤20ms，则判断为消融靶点，以射频能量20～40W行消融，如消融过程中出现短阵室速、室性期前收缩与室速发作时QRS波形态不一致或消融10～15秒无室性心律失常发生，则认为是无效靶点；如消融过程中出现与临床室速QRS波形态相同或相似的短阵室速或频发室早，则认为消融有效，继续持续放电，直至室性期前收缩逐渐减少、消失，即完成一个靶点消融。微调消融大头，再次行起搏标测，符合标准者，则继续消融。有时，持续消融但短阵室速或频发室性期前收缩无法消失，则增加功率到40W后再继续消融60～90秒即算完成一个靶点。一般完成4～6消融靶点行诱发试验。成功标准：重复诱发条件并静脉滴注异丙肾上腺素下不能诱发室速。
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1.3 术后随访：随访以门诊或电话询问病史及复查动态心电图等方式进行。
2 结果
所有患者术中均诱发出室速，其中1例扩张性心肌病患者术中诱发2种左室室速和1种右室室速，考虑患者心肌多处病变而形成多个室速折返环或起源病灶，进行起搏标测消融非常困难，故放弃手术。1例肥厚型心肌病因诱发室速频率达255次/分而患者出现晕厥前兆，立即给予静推利多卡因针100mg静注中止室速；4例患者室速能自行中止；另外3例患者需程序刺激终止室速。8例患者中，4例肥厚型心肌病患者3例靶点位于右后间隔近基底部，1例位于右前间隔室上嵴附近；1例扩张性心肌病患者靶点位于左室流出道近间隔处；1例冠心病患者靶点位于左室流入道近三尖瓣环处；1例室间隔缺损修补术后消融靶点位于右室室间隔；1例致心律失常性右室心肌病消融靶点位于右室流出道。8例患者在分别完成3～11个靶点，其中2例患者手术失败。1例患者术后1周再次行起搏标测，在完成5个消融靶点后静滴异丙肾上腺素下行心室程序刺激仍能诱发室速，手术失败。所有患者术中、术后均无并发症发生。随访20～42(30.65±8.72)月，其中6例患者(包括1例2次手术者)无室速复发，另3例患者在服用美托洛尔、胺碘酮等药物下仍有室速发作。
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3 讨论
很多研究表明，器质性心脏病如冠心病心肌梗死、肥厚型心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病等发生室速最常见机制是折返，只有少部分为局灶性室速。目前，药物治疗器质性心脏病室速疗效欠佳，埋藏式自动除颤器(ICD)虽能有效预防患者猝死，但价格昂贵，且4～5年后仍需更换，很多患者无法承受。射频导管消融技术在器质性心脏病室速的治疗中发挥着越来越重要的作用。虽然射频导管消融不能作为器质性心脏病室速二级预防的唯一措施，但能减少或消灭室速的发作，改善患者的预后[1，2]。
基于在临床电生理实验中的认识：在窦性心律下，在室速折返环内起搏可产生类似临床室速的QRS波形态，如果刺激信号到起搏QRS间期(S-QRS间期)为零或较短，则表明刺激位于折返环出口或其附近；对于自律性增高或触发机制引起的局灶性室速，在其病灶起源部位行起搏标测也有类似改变。故在窦性心律行起搏标测，如起搏时12导联QRS波形态与自发室速时QRS波形态完全相同或至少有11导联相同，且S-QRS间期为零或较短，表明起搏部位位于折返环出口或病灶起源部位，在此部位消融可消灭室速发生。在临床标测过程中，不仅要追求起搏QRS波形态与室速时QRS波形态相同，而且S-QRS间期≤20ms也非常重要。本文多次在QRS波形态完全相同，而S-QRS间期>20ms处消融均未取得成功。但是，如S-QRS期间>20ms，且起搏QRS波形态与室速时QRS波形态相同，则说明起搏电极在室速折返环中，室速发作是折返机制。而局灶性室速则不存在有这种现象，因为在窦性心律时，如果起搏电极不在室速折返环内，即使在相差0.5cm的不同部位起搏都可以导致QRS波形态学的明显不同。与特发性室速病灶相比，器质性心脏病室速的病灶范围更大，折返环出口更广，这正是器质性心脏病室速比特发性室速手术成功率低的一个重要原因。所以，在消融手术中，为达到有效地消灭室速，在找到有效的消融靶点后，需在X线透视下，微调消融导管，并结合起搏标测，在病灶处行多个靶点消融，以期达到更高的手术成功率。但是，有些器质性心脏病室速折返环的出口位置较深，或局灶性病灶范围广，或是病灶位于心外膜，靠起搏标测引导下行常规心内膜消融很难成功。对于这些室速，需进一步行盐水灌注消融或心外膜消融手术[3，4]。, 百拇医药(王振东 凌峰 王宁夫 李佩璋)