血液透析并发脑出血的原因分析及护理对策
许多研究证实脑卒中是透析患者最主要死亡原因之一[1，2]。为此本文对2005年1月至2010年12月在本院行维持性血液透析(血透)治疗并发生脑出血的31例患者的资料进行分析，旨在探讨维持性血透患者发生脑出血的原因，以便及早采取相应的治疗和护理措施，降低患者的死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年1月至2010年12月间，在本院行维持性血液透析治疗的患者共360例，其中并发脑出血31例，发生率为8.6%，男19例，女12例，平均年龄26～75(45.1±16.6)岁，透析时间3个月至7年。原发病包括糖尿病肾病14例，慢性肾炎10例，高血压肾病5例，多囊肾2例。
1.2 方法：采用瑞典GAMBRO公司的AK系列血透机，碳酸氢盐透析液，聚砜膜透析器对患者进行血液透析，血流量200～300ml/min，透析次数2～3次/周，4～5h/次，期间加做血液透析滤过(HDF)2～4次/月。采用普通肝素或低分子肝素作为血透治疗过程中的抗凝剂，其在体内外均能延长凝血时间。低分子肝素能增强抗凝作用，又能减少出血的不良反应。
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2 结果
脑出血发生后患者主要表现为头晕、头痛，恶心呕吐，肢体运动、感觉障碍，严重患者出现肢体抽搐，烦燥不安，嗜睡、昏迷等。所有患者均予CT检查证实。经治疗后22例死亡，9例好转。
3 讨论
3.1 原因分析：
3.1.1 高血压：众多文献显示高血压是血透患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一[3，4]，尿毒症患者由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性升高、长期使用促红素、交感神经活性升高等，常导致高血压。长期的高血压，可使血管内膜损伤，管壁变硬，当情绪波动，睡眠差或透析不充分及服药不规则时，常会导致血压急剧升高，导致血管破裂，发生脑出血。本组患者中有12例平时血压控制欠佳，血压常波动于180～210/95～110mmHg，脑出血发生时有26例血压明显升高，最高达240/130mmHg，提示血压控制不良是脑血管意外发生的重要原因。
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3.1.2 糖尿病：糖尿病患者由于糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，导致全身微血管病变，动脉粥样硬化，易引起高血压，加上血脂又有异常，从而易发生脑出血[5]。本组发生脑血管意外的糖尿病患者，有6例血糖控制欠佳，空腹血糖波动于9～13mmol/L，餐后二小时血糖波动于10～23mmol/L，提示血糖控制差。高血糖也是诱发脑出血的因素之一。
3.1.3 左心衰竭：尿毒症透析患者由于透析间期摄入过多，易并发急性左心衰竭。有文献报道[6]，伴发充血性心力衰竭以及冠心病的慢性肾功能衰竭患者易发生脑出血。本组有6例患者平时由于血压控制欠佳，透析间期水份摄入过多，常发生急性左心功能不全。
3.1.4 抗凝剂的应用：尿毒症患者本身存在凝血机制及血小板功能异常，易引起出血。而血液透析治疗过程中肝素的使用也是引起脑出血的重要原因[4]。本组有3例患者脑出血发生于透析结束后1～6小时，考虑脑出血原因与全身肝素化后导致凝血功能异常有关。
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3.2 护理对策：
3.2.1 认知护理：护理人员积极主动了解患者的心理状况，反复向患者及家属进行血透的宣教，使患者正确理解血透基本知识，干体重的意义，透析间期控制体重的重要性及其他注意事项。并向患者提供肾脏病与透析方面的杂志，健康宣传手册，使患者能掌握一定的疾病保健知识，增强自我管理能力，主动配合透析治疗，减少脑血管病等并发症发生。
3.2.2 饮食护理：由于高血压是引起血液透析患者脑出血最主要的原因，而水钠潴留又是引起血液透析患者高血压的主要原因，因此控制容量负荷对尿毒症透析患者非常重要。体重的改变是液体平衡的最好指标，透析患者应该严格限制体重的增长，透析间歇期体重增长不应超过干体重的3%。对于透析患者，特别是少尿或无尿的患者，平时饮食应以干性食物为主，尽量避免进食流汁或半流汁，要限制钠盐的摄入，以减轻口渴及水钠潴留。维持性透析患者水钠的控制主要依靠患者的自觉来约束，因此必需取得患者本身的配合，对不合作者护士应该反复劝说。对于糖尿病患者，要根据血浆蛋白和血糖等指标制定适宜饮食计划，合理分配每餐进食，保证蛋白质，热量供给的同时控制好血糖。饮食上以优质高生物价蛋白质为主，如进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、鸡肉、鱼等动物蛋白，一般每天摄入量1～1.5g/kg，且要低脂、低盐、少量多餐。
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3.2.3 合理用药：除限制水钠摄入外，充分透析达到干体重外，积极使用降压药对控制尿毒症患者的血压也非常重要，护士应指导患者遵医嘱使用降压药物，教会患者及家属使用血压计，指导他们在透析间期自我定时监测血压，并记录。查问服药情况，并请家属督促其按时用药，观察降压药效果，并注意有无不良反应，有变化及时与医师联系。对糖尿病患者，要合理使用降血糖药物，定期监测血糖变化，及时调整，以避免血糖过高或过低，因透析过程可丢失大量葡萄糖，应告之患者透析前避免注射胰岛素，准备糖果、点心。若出现低血糖可进食，必要时静脉注射高渗葡萄糖。血液透析患者理想的血糖控制为空腹8.0mmol/L，餐后2h血糖为11.1mmol/L。使用促红素患者应监测血压及血常规。对血透过程中严重高血压或高血压危象可疑者，应警惕有无脑出血及脑水肿早期征象。
3.2.4 科学应用抗凝剂：根据不同的患者指导制定个体化抗凝剂方案及给药剂量，对有活动性出血或已有脑血管意外患者，应用无肝素透析。在患者可耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，至少在250～300ml/min以上。同时还应定时用生理盐水冲洗透析器，观察透析器，透析管路中血液颜色以及静脉压和跨膜压变化，严防凝血。对有中、高危出血倾向的患者应该选用低分子肝素抗凝。对于普通肝素抗凝者，应注意观察有无出血情况，同时加强透析，减少毒素的集聚。
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3.2.5 健康指导：对不良的生活习惯给予干预，劝其戒烟、戒酒。注意休息，适当锻炼，活动量要循序渐进。保持大便通畅，指导患者调整好心态，调控不良情绪，避免情绪激动。注意增减衣服，预防呼吸道感染，对已存在的感染，要积极治疗。
参考文献
[1]刘丽.维持性血液透析并发脑出血24例临床分析[J].按摩与康复医学,2010,21(7):20-21.
[2]张艳秋.13例血液透析患者并发脑出血的护理管理[J].国际护理学杂志，2009，28(6):772-774.
[3]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2003：541.
[4]芮金兵，潘超，苏红，等.维持性血液透析患者并发脑出血及其相关因素探讨[J].中国实用内科杂志，2006，26(3)：208-209.
[5]徐宏，朱富祥.尿毒症血液透析患者死于脑卒中21例临床分析[J].中国临床医学，2005，12(3)：423.
[6]刘海峰，卢中秋，彭武建，等.维持血液透析患者并发脑出血的临床分析[J].临床医学，2008，3(28)：25-26., http://www.100md.com(胡红梅 杜红卫)
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年1月至2010年12月间，在本院行维持性血液透析治疗的患者共360例，其中并发脑出血31例，发生率为8.6%，男19例，女12例，平均年龄26～75(45.1±16.6)岁，透析时间3个月至7年。原发病包括糖尿病肾病14例，慢性肾炎10例，高血压肾病5例，多囊肾2例。
1.2 方法：采用瑞典GAMBRO公司的AK系列血透机，碳酸氢盐透析液，聚砜膜透析器对患者进行血液透析，血流量200～300ml/min，透析次数2～3次/周，4～5h/次，期间加做血液透析滤过(HDF)2～4次/月。采用普通肝素或低分子肝素作为血透治疗过程中的抗凝剂，其在体内外均能延长凝血时间。低分子肝素能增强抗凝作用，又能减少出血的不良反应。
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2 结果
脑出血发生后患者主要表现为头晕、头痛，恶心呕吐，肢体运动、感觉障碍，严重患者出现肢体抽搐，烦燥不安，嗜睡、昏迷等。所有患者均予CT检查证实。经治疗后22例死亡，9例好转。
3 讨论
3.1 原因分析：
3.1.1 高血压：众多文献显示高血压是血透患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一[3，4]，尿毒症患者由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性升高、长期使用促红素、交感神经活性升高等，常导致高血压。长期的高血压，可使血管内膜损伤，管壁变硬，当情绪波动，睡眠差或透析不充分及服药不规则时，常会导致血压急剧升高，导致血管破裂，发生脑出血。本组患者中有12例平时血压控制欠佳，血压常波动于180～210/95～110mmHg，脑出血发生时有26例血压明显升高，最高达240/130mmHg，提示血压控制不良是脑血管意外发生的重要原因。
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3.1.2 糖尿病：糖尿病患者由于糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，导致全身微血管病变，动脉粥样硬化，易引起高血压，加上血脂又有异常，从而易发生脑出血[5]。本组发生脑血管意外的糖尿病患者，有6例血糖控制欠佳，空腹血糖波动于9～13mmol/L，餐后二小时血糖波动于10～23mmol/L，提示血糖控制差。高血糖也是诱发脑出血的因素之一。
3.1.3 左心衰竭：尿毒症透析患者由于透析间期摄入过多，易并发急性左心衰竭。有文献报道[6]，伴发充血性心力衰竭以及冠心病的慢性肾功能衰竭患者易发生脑出血。本组有6例患者平时由于血压控制欠佳，透析间期水份摄入过多，常发生急性左心功能不全。
3.1.4 抗凝剂的应用：尿毒症患者本身存在凝血机制及血小板功能异常，易引起出血。而血液透析治疗过程中肝素的使用也是引起脑出血的重要原因[4]。本组有3例患者脑出血发生于透析结束后1～6小时，考虑脑出血原因与全身肝素化后导致凝血功能异常有关。
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3.2 护理对策：
3.2.1 认知护理：护理人员积极主动了解患者的心理状况，反复向患者及家属进行血透的宣教，使患者正确理解血透基本知识，干体重的意义，透析间期控制体重的重要性及其他注意事项。并向患者提供肾脏病与透析方面的杂志，健康宣传手册，使患者能掌握一定的疾病保健知识，增强自我管理能力，主动配合透析治疗，减少脑血管病等并发症发生。
3.2.2 饮食护理：由于高血压是引起血液透析患者脑出血最主要的原因，而水钠潴留又是引起血液透析患者高血压的主要原因，因此控制容量负荷对尿毒症透析患者非常重要。体重的改变是液体平衡的最好指标，透析患者应该严格限制体重的增长，透析间歇期体重增长不应超过干体重的3%。对于透析患者，特别是少尿或无尿的患者，平时饮食应以干性食物为主，尽量避免进食流汁或半流汁，要限制钠盐的摄入，以减轻口渴及水钠潴留。维持性透析患者水钠的控制主要依靠患者的自觉来约束，因此必需取得患者本身的配合，对不合作者护士应该反复劝说。对于糖尿病患者，要根据血浆蛋白和血糖等指标制定适宜饮食计划，合理分配每餐进食，保证蛋白质，热量供给的同时控制好血糖。饮食上以优质高生物价蛋白质为主，如进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、鸡肉、鱼等动物蛋白，一般每天摄入量1～1.5g/kg，且要低脂、低盐、少量多餐。
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3.2.3 合理用药：除限制水钠摄入外，充分透析达到干体重外，积极使用降压药对控制尿毒症患者的血压也非常重要，护士应指导患者遵医嘱使用降压药物，教会患者及家属使用血压计，指导他们在透析间期自我定时监测血压，并记录。查问服药情况，并请家属督促其按时用药，观察降压药效果，并注意有无不良反应，有变化及时与医师联系。对糖尿病患者，要合理使用降血糖药物，定期监测血糖变化，及时调整，以避免血糖过高或过低，因透析过程可丢失大量葡萄糖，应告之患者透析前避免注射胰岛素，准备糖果、点心。若出现低血糖可进食，必要时静脉注射高渗葡萄糖。血液透析患者理想的血糖控制为空腹8.0mmol/L，餐后2h血糖为11.1mmol/L。使用促红素患者应监测血压及血常规。对血透过程中严重高血压或高血压危象可疑者，应警惕有无脑出血及脑水肿早期征象。
3.2.4 科学应用抗凝剂：根据不同的患者指导制定个体化抗凝剂方案及给药剂量，对有活动性出血或已有脑血管意外患者，应用无肝素透析。在患者可耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，至少在250～300ml/min以上。同时还应定时用生理盐水冲洗透析器，观察透析器，透析管路中血液颜色以及静脉压和跨膜压变化，严防凝血。对有中、高危出血倾向的患者应该选用低分子肝素抗凝。对于普通肝素抗凝者，应注意观察有无出血情况，同时加强透析，减少毒素的集聚。
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3.2.5 健康指导：对不良的生活习惯给予干预，劝其戒烟、戒酒。注意休息，适当锻炼，活动量要循序渐进。保持大便通畅，指导患者调整好心态，调控不良情绪，避免情绪激动。注意增减衣服，预防呼吸道感染，对已存在的感染，要积极治疗。
参考文献
[1]刘丽.维持性血液透析并发脑出血24例临床分析[J].按摩与康复医学,2010,21(7):20-21.
[2]张艳秋.13例血液透析患者并发脑出血的护理管理[J].国际护理学杂志，2009，28(6):772-774.
[3]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2003：541.
[4]芮金兵，潘超，苏红，等.维持性血液透析患者并发脑出血及其相关因素探讨[J].中国实用内科杂志，2006，26(3)：208-209.
[5]徐宏，朱富祥.尿毒症血液透析患者死于脑卒中21例临床分析[J].中国临床医学，2005，12(3)：423.
[6]刘海峰，卢中秋，彭武建，等.维持血液透析患者并发脑出血的临床分析[J].临床医学，2008，3(28)：25-26., http://www.100md.com(胡红梅 杜红卫)