抗凝治疗心房颤动患者的分级规范化管理(1)
[摘要]目的通过三级医院与社区卫生服务中心联合对心房颤动患者规范化抗凝治疗进行管理，探索城乡联合规范化管理在提高心房颤动患者抗凝依从性，治疗窗内时间(time in therapeutic range，TTR)，减少血栓风险，控制出血风险的价值。方法入组22个社区心房颤动需要抗凝的患者共142例，对22个社区的卫生服务中心的医生进行业务培训，使其掌握心房颤动的cHA。DS-VASc评分，华法林的用法，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)的监测，并发症的处理。心房颤动患者分为两组，一组为观察组，在本院进行评估后，发予心房颤动患者信息卡片，并与相应社区卫生服务中心医生对接，嘱患者回当地社区卫生服务中心进行华法林剂量调节；另一组为对照组，直接嘱其到本院心血管内科门诊进行华法林剂量调整。分别观察两组患者之间的依从性，INR初次达标时间、TTR、出血的并发症，血栓并发症等是否存在差异。结果观察组的依从性高于对照组，但差异无统计学意义，TTR高于对照组；达标时间迟于对照组；两组间出血及血栓并发症差异无统计学意义。结论通过医院与社区联合进行心房颤动抗凝的规范化管理，提高了患者抗凝的依从性、TTR，并不增加并发症风险，有利于减少脑卒中的发生。
[关键词]心房颤动；抗凝；华法林；国际标准化比值；治疗窗内时间；医院与社区
在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标国际标准化比值(INR)2～3时严重出血的发生率为每年1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%。使用华法林患者中，治疗窗内时间(TTR)也是长短各异。我科开展了医院与社区联合进行心房颤动的规范化管理的研究，希望通过三级医疗机构对社区医生的指导提高社区医生的诊疗与疾病管理水平，对社区心房颤动患者进行规范化的管理，指导INR监测、患者用药及并发症的处理，从而提高患者依从性，提高对心房颤动患者抗凝率，提高抗凝TTR，减少脑卒中的发生。
1资料与方法
1.1一般资料：2014年4月至2015年6月在本院就诊的心房颤动患者142例，分布于22个社区。筛选条件：1)居住于富阳区辖各乡镇；2)在我院或其他医院确诊为慢性持续性或阵发性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥1分；3)符合随访条件；4)志愿参加培训并接受社区医生管理。符合上述条件者入选为观察组，仅符合第2、3项者入选为对照组。排除标准：1)同时患有恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫性疾病等；2)有脑卒中病史，目前有偏瘫者；3)年龄>90岁者；4)围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤；5)明显肝肾功能损害；6)凝血功能障碍伴有出血倾向；7)活动性消化性溃疡；8)妊娠；9)其他出血性疾病。其中观察组74例，分布于8个社区，男34例，女40例，平均年龄(76.64±8.76)岁；对照组68例，分布于22个社区，男33例，女35例，平均年龄(75.01±10.25)岁，两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法：
1.2.1社区医生培训：先对社区医生心房颤动基础知识及抗凝管理方法进行摸底测试。然后集中进行授课，3个月后再次测试。然后根据情况，分别由导师对各个社区分别授课，半年后再次对社区医生心房颤动知识测试。分别对社区医生集体培训4次，1次导师下社区，针对几个相应社区医生做小范围的培训，培训的内容包括：心房颤动的定义，心电图表现，主要的危害，CHA2DS2-VASc评分，HAS-BLED出血风险评分，抗凝药的调整方法，以及并发症的识别与处理，转诊的时机，并对社区医生发放讲义及进行业务考核。建立专门的微信群，所有参与课题的医生进群，有问题群讨论。富阳区卫计局早在多年前就开创性的从我院选派了沟通能力较强的医护人员常驻社区，我们利用这批人员作为本院课题组成员与社区医生的联系纽带。
1.2.2患者随访管理：在入组病例时，登记所有患者的姓名、社区、性别、年龄、高血压、糖尿病、肝功能、肾功能、脑血管疾病或短暂性脑缺血(TIA)、其他血栓疾病、血管病变、心力衰竭、初始INR。观察组患者在本院监测第1次INR，口服华法林1.5mg，1周到当地社区医生处随访，监测INR，当地社区医生做好登记，每次剂量调整为1/4片，INR<2.0时每次增加1/4片，INR>3.0时减少1/4片。当出现出血事件及血栓事件时做好登记，并联系课题组医生。对照组的华法林初始剂量为3mg每日一次，在我院心内科门诊随访，由接诊医生做好随访情况登記。华法林剂量调整方案及INR监测时间密度由门诊医生自行决定。达标并稳定前均每周监测INR。连续2周INR监测值在2～3之间，视为INR达标。
1.2.3随访时间：所有患者随访1年，两组随访时间相同。
1.2.4转诊条件：本研究实质为适宜技术的社区推广，希望通过研究，让社区医生在随访中掌握华法林的调整方法，另外还需让社区医生及时识别患者病情的危险程度，以最快速度转诊至上级医院，使患者能够及时接受治疗。如血栓事件、明显的出血并发症。
1.3统计学处理：采用SPSS22.0版统计学软件对结果进行处理，计量资料用(x±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线情况：两组患者高血压、糖尿病、脑血管疾病、心力衰竭、CHA2DS2-VASc评分等基线情况差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
2.2两组华法林使用情况：观察组初次达标时间显著长于对照组(P<0.01)。一年中平均INR值，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组中有6例中途停用华法林，占8.11%，对照组有10例停用华法林，占14.71%，高于观察组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。停用的原因分别为患者要求、死亡、改服新型抗凝剂、改阿司匹林及氯吡格雷、小出血，见表2。, 百拇医药(陈志云 余健 何正飞 孙凌刚 胡炜律)
[关键词]心房颤动；抗凝；华法林；国际标准化比值；治疗窗内时间；医院与社区
在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标国际标准化比值(INR)2～3时严重出血的发生率为每年1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%。使用华法林患者中，治疗窗内时间(TTR)也是长短各异。我科开展了医院与社区联合进行心房颤动的规范化管理的研究，希望通过三级医疗机构对社区医生的指导提高社区医生的诊疗与疾病管理水平，对社区心房颤动患者进行规范化的管理，指导INR监测、患者用药及并发症的处理，从而提高患者依从性，提高对心房颤动患者抗凝率，提高抗凝TTR，减少脑卒中的发生。
1资料与方法
1.1一般资料：2014年4月至2015年6月在本院就诊的心房颤动患者142例，分布于22个社区。筛选条件：1)居住于富阳区辖各乡镇；2)在我院或其他医院确诊为慢性持续性或阵发性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥1分；3)符合随访条件；4)志愿参加培训并接受社区医生管理。符合上述条件者入选为观察组，仅符合第2、3项者入选为对照组。排除标准：1)同时患有恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫性疾病等；2)有脑卒中病史，目前有偏瘫者；3)年龄>90岁者；4)围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤；5)明显肝肾功能损害；6)凝血功能障碍伴有出血倾向；7)活动性消化性溃疡；8)妊娠；9)其他出血性疾病。其中观察组74例，分布于8个社区，男34例，女40例，平均年龄(76.64±8.76)岁；对照组68例，分布于22个社区，男33例，女35例，平均年龄(75.01±10.25)岁，两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法：
1.2.1社区医生培训：先对社区医生心房颤动基础知识及抗凝管理方法进行摸底测试。然后集中进行授课，3个月后再次测试。然后根据情况，分别由导师对各个社区分别授课，半年后再次对社区医生心房颤动知识测试。分别对社区医生集体培训4次，1次导师下社区，针对几个相应社区医生做小范围的培训，培训的内容包括：心房颤动的定义，心电图表现，主要的危害，CHA2DS2-VASc评分，HAS-BLED出血风险评分，抗凝药的调整方法，以及并发症的识别与处理，转诊的时机，并对社区医生发放讲义及进行业务考核。建立专门的微信群，所有参与课题的医生进群，有问题群讨论。富阳区卫计局早在多年前就开创性的从我院选派了沟通能力较强的医护人员常驻社区，我们利用这批人员作为本院课题组成员与社区医生的联系纽带。
1.2.2患者随访管理：在入组病例时，登记所有患者的姓名、社区、性别、年龄、高血压、糖尿病、肝功能、肾功能、脑血管疾病或短暂性脑缺血(TIA)、其他血栓疾病、血管病变、心力衰竭、初始INR。观察组患者在本院监测第1次INR，口服华法林1.5mg，1周到当地社区医生处随访，监测INR，当地社区医生做好登记，每次剂量调整为1/4片，INR<2.0时每次增加1/4片，INR>3.0时减少1/4片。当出现出血事件及血栓事件时做好登记，并联系课题组医生。对照组的华法林初始剂量为3mg每日一次，在我院心内科门诊随访，由接诊医生做好随访情况登記。华法林剂量调整方案及INR监测时间密度由门诊医生自行决定。达标并稳定前均每周监测INR。连续2周INR监测值在2～3之间，视为INR达标。
1.2.3随访时间：所有患者随访1年，两组随访时间相同。
1.2.4转诊条件：本研究实质为适宜技术的社区推广，希望通过研究，让社区医生在随访中掌握华法林的调整方法，另外还需让社区医生及时识别患者病情的危险程度，以最快速度转诊至上级医院，使患者能够及时接受治疗。如血栓事件、明显的出血并发症。
1.3统计学处理：采用SPSS22.0版统计学软件对结果进行处理，计量资料用(x±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线情况：两组患者高血压、糖尿病、脑血管疾病、心力衰竭、CHA2DS2-VASc评分等基线情况差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
2.2两组华法林使用情况：观察组初次达标时间显著长于对照组(P<0.01)。一年中平均INR值，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组中有6例中途停用华法林，占8.11%，对照组有10例停用华法林，占14.71%，高于观察组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。停用的原因分别为患者要求、死亡、改服新型抗凝剂、改阿司匹林及氯吡格雷、小出血，见表2。, 百拇医药(陈志云 余健 何正飞 孙凌刚 胡炜律)