集束化干预策略在心肌梗死患者运动康复中的应用(1)
[摘要]目的 探讨集束化干预策略在心肌梗死患者运动康复中的应用效果。方法 选取我院心内科收住的心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组51例和对照组52例。两组患者均进行常规药物治疗、健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。比较两组患者出院前及干预后1个月、6个月与12个月6分钟步行试验结果、左心室射血分数、生存质量评分以及住院时间和再入院率。结果 两组患者出院前、干预后1个月、6个月及12个月6分钟步行试验结果差异具有统计学意义(P<0.05)；出院后6个月及12个月左心室射血分数以及生存质量评分结果差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间和再入院率的比较结果差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 在心肌梗死患者运动康复中应用集束化干预策略，能改善患者活动能力，缩短住院时间和降低再入院率，提高患者的生存质量。
[关键词]集束化干预策略；心肌梗死；运动康复；生存质量
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816x(2018)0B-0254-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026
心肌梗死是冠状动脉持续缺血缺氧所导致的心肌坏死。心脏病学及现代康复医学的发展，使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视，以运动为核心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一，是促进心脏康复的主要途径，可以改变患者的不良生活方式，促进其心理健康，提高患者的运动能力及生活质量，降低再人院率，减轻患者的经济负担。
集束化干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，将刚性的概念指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施。本文根据本院条件，依据相关指南内容，制订集束化干预策略应用于心肌梗死患者的运动康复，取得了一定的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：用前瞻性调查研究方法，选择2015年9月至2016年9月我院心内科收住的急性心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组和对照组。干预组51例，男32例，女19例，年龄32～82岁，平均(60.31±14.31)岁；其中合并高血压30例，糖尿病21例，高脂血症26例，吸烟者19例，体质量指数超标12例；文化程度：文盲和小学29例(56.86%)，初中12例(23.53%)，高中或中专6例(11.76%)，大学及以上4例(7.84%)。对照组52例，男34例，女18例，年龄30～81岁，平均(60.79±13.83)岁；其中合并高血压29例，糖尿病22例，高脂血症25例，吸烟者17例，体质量指数超标13例；文化程度：文盲和小学28例(48.30%)，初中19例(32.80%)，高中或中专8例(13.70%)，大学及以上3例(5.20%)。两组患者年龄、性别、合并疾病、文化程度等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：(1)符合WHO/ACC全球心肌梗死诊断标准；(2)年龄30～82岁；(3)具有独立的判断与思维能力；(4)ADL评分≥60分。
排除标准：合并严重手术并发症，心脏康复危险分层属高危，合并其他系统严重疾病，精神疾病史。
1.2方法：两组患者均进行常规的健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。集束化干预策略包括成立集束化管理团队、制定心肌梗死患者运动康复路径表、运动风险的评估、建立个性化运动处方、康复运动指导、设备组织保证以及全程管理，具体介绍如下。
1.2.1成立集束化管理团队：包括：科主任及护士长各一名、临床医生2名、心内科工作10年以上的责任护士3名、医联体所属社区护士2名、心理师1名、营养师1名、运动康复师1名。团队成员均参加过全国心脏康复培训学习班并取得合格证。
1.2.2制定心肌梗死患者运动康复路径表：依据《2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识》内容，根据推荐指南，结合本院实际情况制定，见表1。
1.2.3运动风险的评估：由心血管科医生及责任护士根据患者病情和危险分层进行评估。危险分层根据1988年美国医师学会卫生及公共政策专业委员会颁布的方法，内容包括：病情、心功能、恶性心律失常、肌钙蛋白水平、左心室射血分数(LVEF)、运动试验ST段改变、是否心肌梗死以及有无心理障碍。评估患者符合运动康复指征，则开具运动康复医嘱，发会诊单至康复医学科，由运动康复师及责任护士再次评估患者，按照路径表进行运动方案的落实，并做好记录。
1.2.4建立个性化运动处方：出院前进行运动负荷试验，采用6分钟步行试验(6MWT)及疲劳等级(Brog)评分表。根据患者的病情，结合个人运动喜好，制定个性化运动处方，包括运动频率、运动强度、运动形式及运动时间。通过处方的形式插入《康复日记》的第一页，便于患者和家属查看。
1.2.5康复运动指导：在康复运动之前详细地向患者做好介绍，告知患者在活动中出现不适的一些信号的意义。强调热身运动和整理运动的重要性，根据实际情况如环境变化调整运动水平。出院后患者运动强度根据个体心肺功能，循序渐进，一般选择目标心率法(180-年龄)和Brog评分来判断。活动初始时间是6～10分钟，含各1分钟左右的热身运动和整理活动。随着患者對运动适应和心功能的改善，可逐渐延长至每次30至60分钟。
1.2.6设备保证：包括心电血压监测仪、抢救车、除颤仪、呼吸囊、供氧设备、6分钟步行试验场地。
1.2.7组织保证：制作康复运动锻炼指导视频、建立微信群、制作《康复日记》、电话随访、每月举办病友会。
1.2.8评价指标：(1)出院前及干预后1个月、6个月及12个月6MWT。(2)出院前及干预后1个月、6个月及12个月LVEF。(3)出院前及干预后1个月、6个月及12个月进行生活质量评价。采用《冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表(CROQ-PTCA-Post)》中文版对患者生存质量进行调查，Cronbach’s α系数为0.798～0.927，量表有35个条目，5个维度，即症状(7个条目)、躯体功能(8个条目)、心理社会功能(14个条目)、认知功能(3个条目)、满意度(3个条目)。条目均分为3～6个等级，赋予相应的权重，最后将各个维度的得分转化为百分制，范围为0～100分。得分越高表示生活质量越高。(4)入院12个月住院时间及再入院率。, 百拇医药(张丽萍 施凤梅 陈丽娜等)
[关键词]集束化干预策略；心肌梗死；运动康复；生存质量
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816x(2018)0B-0254-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026
心肌梗死是冠状动脉持续缺血缺氧所导致的心肌坏死。心脏病学及现代康复医学的发展，使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视，以运动为核心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一，是促进心脏康复的主要途径，可以改变患者的不良生活方式，促进其心理健康，提高患者的运动能力及生活质量，降低再人院率，减轻患者的经济负担。
集束化干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，将刚性的概念指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施。本文根据本院条件，依据相关指南内容，制订集束化干预策略应用于心肌梗死患者的运动康复，取得了一定的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：用前瞻性调查研究方法，选择2015年9月至2016年9月我院心内科收住的急性心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组和对照组。干预组51例，男32例，女19例，年龄32～82岁，平均(60.31±14.31)岁；其中合并高血压30例，糖尿病21例，高脂血症26例，吸烟者19例，体质量指数超标12例；文化程度：文盲和小学29例(56.86%)，初中12例(23.53%)，高中或中专6例(11.76%)，大学及以上4例(7.84%)。对照组52例，男34例，女18例，年龄30～81岁，平均(60.79±13.83)岁；其中合并高血压29例，糖尿病22例，高脂血症25例，吸烟者17例，体质量指数超标13例；文化程度：文盲和小学28例(48.30%)，初中19例(32.80%)，高中或中专8例(13.70%)，大学及以上3例(5.20%)。两组患者年龄、性别、合并疾病、文化程度等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：(1)符合WHO/ACC全球心肌梗死诊断标准；(2)年龄30～82岁；(3)具有独立的判断与思维能力；(4)ADL评分≥60分。
排除标准：合并严重手术并发症，心脏康复危险分层属高危，合并其他系统严重疾病，精神疾病史。
1.2方法：两组患者均进行常规的健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。集束化干预策略包括成立集束化管理团队、制定心肌梗死患者运动康复路径表、运动风险的评估、建立个性化运动处方、康复运动指导、设备组织保证以及全程管理，具体介绍如下。
1.2.1成立集束化管理团队：包括：科主任及护士长各一名、临床医生2名、心内科工作10年以上的责任护士3名、医联体所属社区护士2名、心理师1名、营养师1名、运动康复师1名。团队成员均参加过全国心脏康复培训学习班并取得合格证。
1.2.2制定心肌梗死患者运动康复路径表：依据《2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识》内容，根据推荐指南，结合本院实际情况制定，见表1。
1.2.3运动风险的评估：由心血管科医生及责任护士根据患者病情和危险分层进行评估。危险分层根据1988年美国医师学会卫生及公共政策专业委员会颁布的方法，内容包括：病情、心功能、恶性心律失常、肌钙蛋白水平、左心室射血分数(LVEF)、运动试验ST段改变、是否心肌梗死以及有无心理障碍。评估患者符合运动康复指征，则开具运动康复医嘱，发会诊单至康复医学科，由运动康复师及责任护士再次评估患者，按照路径表进行运动方案的落实，并做好记录。
1.2.4建立个性化运动处方：出院前进行运动负荷试验，采用6分钟步行试验(6MWT)及疲劳等级(Brog)评分表。根据患者的病情，结合个人运动喜好，制定个性化运动处方，包括运动频率、运动强度、运动形式及运动时间。通过处方的形式插入《康复日记》的第一页，便于患者和家属查看。
1.2.5康复运动指导：在康复运动之前详细地向患者做好介绍，告知患者在活动中出现不适的一些信号的意义。强调热身运动和整理运动的重要性，根据实际情况如环境变化调整运动水平。出院后患者运动强度根据个体心肺功能，循序渐进，一般选择目标心率法(180-年龄)和Brog评分来判断。活动初始时间是6～10分钟，含各1分钟左右的热身运动和整理活动。随着患者對运动适应和心功能的改善，可逐渐延长至每次30至60分钟。
1.2.6设备保证：包括心电血压监测仪、抢救车、除颤仪、呼吸囊、供氧设备、6分钟步行试验场地。
1.2.7组织保证：制作康复运动锻炼指导视频、建立微信群、制作《康复日记》、电话随访、每月举办病友会。
1.2.8评价指标：(1)出院前及干预后1个月、6个月及12个月6MWT。(2)出院前及干预后1个月、6个月及12个月LVEF。(3)出院前及干预后1个月、6个月及12个月进行生活质量评价。采用《冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表(CROQ-PTCA-Post)》中文版对患者生存质量进行调查，Cronbach’s α系数为0.798～0.927，量表有35个条目，5个维度，即症状(7个条目)、躯体功能(8个条目)、心理社会功能(14个条目)、认知功能(3个条目)、满意度(3个条目)。条目均分为3～6个等级，赋予相应的权重，最后将各个维度的得分转化为百分制，范围为0～100分。得分越高表示生活质量越高。(4)入院12个月住院时间及再入院率。, 百拇医药(张丽萍 施凤梅 陈丽娜等)