上段输尿管结石的现代微创手术治疗
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The miniinvasive therapy of upper ureteral caculi
Han Bangmin, Xia Shujie, Lu Jun, Fan Jie, Sun Xiaowen, Wen Wei, Zhang Jie
(Department of Urology, Shanghai No.1 Hospital, Shanghai 200080, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the treatment of upper ureteral calculi with miniinvasive surgery. Methods The information of 78 cases of upper ureteral calculi were analyzed, which were treated by ureteroscopic pneumatic lithotripsy and Ho: YAG laser lithotripsy, minipercutaneous nephrolithotomy (mPCNL), laparoscopic ureterolithotomy and open surgery. Results 18 of 24 cases of ureteroscopic pneumatic lithotripsy obtained satisfactory results, while 4 cases needed ESWL after surgery, 1 stopped operation because of bleeding, 1 changed to open surgery because of partial rupture of the ureteral. All of 16 cases of Ho: YAG lithotripsy were successful. In all of ureteroscopic lithotripsy, 2 developed ureter perforation, 5 failed to reach the stones. 27 cases of mPCNL were successful and no severe complications occurred. 3 laparoscopic operation took out the stones suceessfully, no leakage of urine occurred. Conclusion Ureteroscopic pneumatic lithotripsy is effective to remove upper ureteral calculi and Ho: YAG laser lithotripsy is more effective. mPCNL is safe and effective to remove upper ureteral calculi especially the big and tough stones, or those near the pelvic. For those who failed with other miniinvasive surgery, laparoscopic ureterolithotomy is a very good choice.
KEY WORDS: ureteral calculi; surgery; ureteroscopic lithotripsy; minipercutaneous nephrolithotomy; laparoscopic ureterolithotomy
摘要：目的 评价各种微创手术方法治疗上段输尿管结石的价值。方法 对我院收治的78例上段输尿管结石患者的治疗方法进行回顾性分析。其中经输尿管镜下气压弹道碎石24例，输尿管镜钬激光碎石16例，微创经皮肾输尿管镜取石(mPCNL)27例，后腹腔镜取石3例，开放手术8例。结果 输尿管镜气压弹道碎石18例碎石成功，4例因较大残石行ESWL，1例因黏膜出血视野模糊终止手术，1例输尿管部分断裂改开放手术；钬激光组16例均碎石成功；逆行输尿管镜共有2例输尿管穿孔，均成功放置DJ管，2例因输尿管过度迂曲成“盲端”，3例因结石以下输尿管僵硬狭窄无法进镜改开放手术；mPCNL组27例全部取石成功，无严重并发症；后腹腔镜组3例均取石成功，无漏尿发生。结论 输尿管镜下碎石是治疗上段输尿管结石的有效手段，钬激光碎石优于气压弹道碎石，可明显提高碎石效率；mPCNL是一种安全、非常有效的治疗方法，对于结石较大、较硬以及靠近肾盂的结石尤为适宜；经腹腔镜取石与上述方法相比，耗时长、创伤大，但对曾行微创取石失败的患者是一个理想的选择。
关键词：输尿管结石；治疗；输尿管镜取石术；经皮肾穿刺取石术；后腹腔镜输尿管切开取石术
尿路结石的治疗在近几年来发生了很大变化，开放手术已逐渐被各种微创手术所代替，其中输尿管镜下碎石术已成为治疗中下段结石的首选方法，但对于上段输尿管结石的治疗，输尿管镜却受到许多限制。我院自2003年1月至2004年9月收治78例上段输尿管结石患者，分别采用经输尿管镜气压弹道碎石、经输尿管镜钬激光碎石、微创经皮肾输尿管镜取石(mPCNL)、腹腔镜输尿管切开取石以及开放手术治疗，现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组78例，其中男性43例，女性35例，年龄19～75岁，平均37.8岁。左侧输尿管结石33例，右侧41例，双侧4例。其中合并同侧肾内结石5例，孤立肾输尿管结石2例。结石最大者约1.1cm×2.5cm。16例曾经行至少一次的ESWL，3例曾有同侧输尿管开放手术史。
所有患者均常规给予B超、腹部平片和静脉尿路造影检查(KUB、IVP)而确诊，患侧显影不良者行MRU或逆行尿路造影检查，CT为非常规检查，但可明确肾实质的厚度以及肾的外侧毗邻脏器如结肠的位置，对PCNL手术的穿刺入路的选择有重要参考价值。术前均行尿常规及中段尿细菌培养加药敏试验，阳性者术前给予抗生素。患肾不显影者给予ECT检查，以明确分肾功能。本组1例患者显示患肾已无功能对侧代偿良好而行肾切除术。
1.2 治疗方法
1.2.1 经输尿管镜气压弹道碎石
治疗24例，选择X光片显示较为疏松的结石。患者取截石位，连续硬膜外阻滞麻醉。应用wolf F8/9.8输尿管镜，在输尿管导管的引导下以直入法或旋转上挑进镜，保持管腔在视野中央小心抵达结石部位，注意调整注水压力，以防结石冲入肾盂，从结石侧面开始慢慢碎石，直至结石碎成3mm以下小块，尽量减少反复进镜取石的次数，降低输尿管损伤的机会。1例发现局部输尿管狭窄，予以狭窄部位扩张。
1.2.2 经输尿管镜钬激光碎石
治疗16例。输尿管镜抵达结石后，设定钬激光功率为0.5～1.0J/5～10Hz，以光纤抵于结石，从边缘开始碎石；部分结石下方并发输尿管息肉，或因嵌顿较久局部黏膜病变包裹结石，可先适当提高钬激光功率，切除病变黏膜或息肉，暴露结石后再行碎石；合并局部输尿管狭窄2例，予以钬激光切开狭窄段输尿管全层。术后留置DJ管。
1.2.3 mPCNL
治疗27例，结石较大合并积水者，合并同侧肾内结石者选用此法。多采用中后盏或上盏穿刺进针，筋膜扩张器依次扩张至F14-F16，建立工作通道，先处理肾内结石，以气压弹道击碎结石，钳出或高压水冲出碎石，再将半软筋膜鞘推至输尿管结石部位上方，以鞘的远端抵于结石上极，如果结石位置较低，至少将筋膜鞘推至输尿管上段，气压弹道碎石后，脉冲水泵冲出或取出碎石。3例患者碎石后发现结石下方合并有息肉，应用鳄嘴钳摘除或钬激光自基底部切除。术后1～3d拔除导尿管，5～8d拔除肾造瘘管，4周后拔除DJ管。
以上3组患者均于术后1～3d复查KUB或B超检查，了解结石清除及残留情况。
1.2.4 后腹腔镜切开取石
治疗3例。采用健侧卧位，3孔操作，以自治水囊扩张后腹膜腔隙，找到显露输尿管，在结石中上份切开取出结石。常规放置DJ和腹膜后引流管。
1.2.5 开放手术
治疗8例。其中3例为术中输尿管镜发现输尿管壁僵硬、狭窄，行狭窄段切除并取石；2例因为输尿管迂曲，输尿管镜视野内为盲端而改行开放手术取石；1例为患肾无功能行肾切除术。另1例为输尿管镜手术中发生输尿管部分断裂，改行开放手术修整断端后端端吻合。
2 结果
输尿管镜气压弹道碎石组18例有效击碎结石，其中1例孤立肾结石急性梗阻后无尿，急诊行输尿管镜气压弹道碎石成功，4例双侧结石一期双侧碎石成功；另有4例因较大残石进入肾内行ESWL，1例因黏膜出血致视野不清终止手术， 1例输尿管部分断裂改开放手术。输尿管镜下钬激光碎石16例均一次碎石成功，无大块结石残留，无1例需ESWL，3例合并息肉及局部黏膜病变则一并处理，利于碎石的排出，2例合并局部输尿管狭窄者，予以钬激光狭窄段切开。所有输尿管镜手术中共有2例出现输尿管穿孔，成功放置DJ管后结束手术，术后B超未见有积液。另有2例逆行输尿管镜因输尿管迂曲未能抵达结石部位改开放取石，3例术中发现结石以下部位僵硬狭窄改开放手术切除狭窄段端端吻合并取石。mPCNL组对上段输尿管结石的取净率为100%，5例合并同侧肾内结石的患者，除1例肾内结石位于下盏未取出外，其他4例均一次取净结石，术中出血很少，均未输血，2例术后高热，其中1例术中发现肾内大量脓尿，予以抗炎处理后好转。3例经腹腔镜取石全部成功，术后无漏尿等并发症的发生。
3 讨 论
ESWL诞生以来，输尿管结石的手术率大为降低。而输尿管镜等微创手术的出现，已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段。输尿管镜下取石术处理输尿管中下段结石已成为许多医院的首选方法，其结石取净率可达100%，手术时间短，创伤小，显著缩短住院日，具有开放手术无可比拟的优越性\[1\]。但对于上段输尿管结石的治疗，它的应用却受到许多限制，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石上移进入肾内，使其结石清除率较下段结石显著降低\[2\]，我们的资料结果与之类似。应用钬激光碎石代替气压弹道可有效提高碎石率，减少结石上移的发生。因其碎石原理为光热反应产生的高能量被结石吸收而不同于气压弹道的单纯机械能碎石。但要注意激光功率的调整，对于结石较小、嵌顿时间短者，适当降低钬激光功率可有效降低结石上移可能；碎石时应从边缘开始“蚕食”结石，光纤尽可能“斜向”接触结石；注水压力应以保持视野清晰为准，不可太大。对于结石嵌顿较久，被“肉芽”包裹不能看清结石者，可先切除“肉芽”再行碎石，对于合并有息肉、输尿管狭窄者，钬激光可直接予以切除或切开。输尿管镜可同时处理双侧输尿管结石，此为其他方法所无可比拟的独特优越性。但输尿管细长迂曲，逆行进镜达上段输尿管难度较大，易于发生严重并发症。本组1例输尿管部分断裂，就是在退镜时感觉阻力大，缓慢退出时，发现管口有鲜血流出，考虑可能输尿管断裂，开放手术发现腹膜后积液，输尿管部分断裂，予以修整后端端吻合。 我们体会，输尿管镜手术时，遇到输尿管迂曲狭窄明显，避免勉强进镜，更不可用暴力进镜，宁可改开放手术；发现穿孔后，如管腔连续性存在且病变已解决，留置DJ即可；整个手术过程中始终能看到完整的管腔是输尿管连续性存在的保证。
经皮肾输尿管镜治疗肾结石已被证实是一种安全有效治疗肾内结石的方法\[3\]。本组资料显示对上段输尿管结石的治疗也是非常有效的方法。这种方法与传统的PCNL相比，工作通道由30-36F降为14-16F，半软的筋膜鞘有良好的可弯性和压迫止血作用，用输尿管镜代替肾镜，常规一期取石，减少了对肾实质的损伤，使术中术后出血的发生率显著降低。应用mPCNL治疗输尿管结石主要适于结石较大、较硬，合并同侧肾内结石或曾有输尿管手术史的患者，以及结石距盂管交界处较近，近端积水明显逆行输尿管镜碎石结石易于上移者。通常选择中上盏穿刺进针，因输尿管镜要进入输尿管内，穿刺位置过低易于造成肾盏颈部或肾实质撕裂而出血，尤其对于曾有肾脏手术史的患者更应注意。碎石时用筋膜鞘的远端套住结石上端，可防止小块碎石被冲入肾内，提高取石率。由于近端输尿管扩张加上输尿管镜的推入，输尿管镜的反复进出不致造成输尿管的损伤，且由于结石不会移位，对较大结石的取石有明显优势。但经皮肾穿刺造瘘建立工作通道有一定的风险，且需要专门的设备。
经腹腔镜输尿管切开取石与mPCNL和逆行输尿管镜取石相比，手术耗时长，创伤大，我们较少采用。但对于坚硬较大、曾行微创取石失败的患者，后腹腔镜手术是一个理想的选择\[4\]。
对嵌顿结石患者，术前常规给予尿常规和中段尿培养十分必要，对阳性患者术前给予抗生素可有效减少术后患者发热等并发症的发生。
参考文献：
\[1\]Singal RK, Denstedt JD. Contemporary management of ureteral stones \[J\]. Urol Clin N Am, 1997,24:59-62.
\[2\]Devarajan R, Ashraf M, Beck RO, et al. Holmium: YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures \[J\]. Br J Urol, 1998,82(3):342-347.
\[3\]李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18:516-518.
\[4\]Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy \[J\]. J Urol, 2003,169(2):480-482.
通讯作者：夏术阶. Tel: (021)632400905712
作者简介：韩邦旻(1973)，男(汉族)，主治医师. Tel: (021)632400905711; Email:hanbm@163.com
(上海市第一人民医院泌尿外科，上海 200080)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20041208
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