经外环精索静脉结扎术与腹腔镜高位结扎治疗精索静脉曲张的评价
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The evaluation of the effect of annulus inguinalis subcutaneous ligation and
laparoscogation operation in varicocele
Chang Jiangping, Wang Feng, Zhang Zhonglin
(Department of Urology, Shenzhen Second Peoples Hospital, Shenzhen 518035, China)
ABSTRACT: Objective To evaluate the therapeutic effect of annulus inguinalis subcutaneous ligation and laparoscogation operation of spermatic vein on the patients with varicocele(VC). Methods Among 70 cases of VC, 38 underwent annulus inguinalis subcutaneous ligation and the rest underwent laparoscogation. Results There was no significant difference in operating time and hospitalization between the two groups(P>0.05), but there was significant difference in hospital cost between the two groups(P<0.05). During the followup of 6 months, no recurrence was found in the cases with annulus inguinalis subcutaneous ligation, while among the cases with laparoscogation, recurrence was found in 5 cases (15.63%), and there was significant difference between the two groups (P<0.05). The quality of spermium of all the cases were improved significantly, and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The annulus inguinalis subcutaneous ligation of spermatic vein is better than laparoscogation. It is economic and effective to treat VC.
KEY WORDS: varicocele; laparoscopy; spermic vein ligation
摘要：目的 评价开放手术经外环小切口精索静脉结扎术与腹腔镜高位结扎术两种术式对治疗精索静脉曲张(varicocele, VC)的临床应用价值。方法 70例病人中经外环结扎术38例，腹腔镜高位结扎术32例。结果 两组在手术时间和住院时间上均无明显差异(P>0.05), 住院费用有明显差异(P<0.05)；术后6个月随访，经外环低位结扎者无1例复发，腹腔镜高位结扎者中5例复发，占15.63%，两组间差异有显著性(P<0.05) ；精子质量均有明显改善，两组间差异无显著性(P>0.05)。结论 经外环小切口精索静脉低位结扎比腹腔镜精索静脉高位结扎有明显的优点，是一种治疗单侧VC的经济、有效的方法。
关键词：精索静脉曲张；腹腔镜术；精索静脉结扎术
精索静脉曲张(varicocele, VC)是青壮年男性常见疾病，目前仍以手术治疗为主。我院从 2002年6月～2004年6月应用开放手术经外环小切口精索静脉结扎术38例，并与同期腹腔镜精索静脉高位结扎32例进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共70例，其中经外环精索静脉低位结扎组 38 例，年龄18～38岁，平均28.3岁，左侧33例，双侧5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级27例，病程0.5～3年。腹腔镜精索静脉高位结扎组32例，年龄19～34岁，平均30.2岁，左侧28例，双侧4例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级24例，病程0.5～2.5年。所有病例均因阴囊下坠不适或婚后不育就诊发现。34例术前行精液检查示质量下降，其中婚后1～3年不育、体检发现VC伴精子异常者23例，随机分组，13例经外环低位结扎，10例行腹腔镜高位结扎。体检可触及阴囊内成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛，均经彩色多普勒检查确诊并排除继发性VC、肿瘤和血栓。
1.2 手术方法
1.2.1 经外环切口精索静脉结扎术
病人硬膜外或局部麻醉，平卧，取外环下方直切口长约3cm，切开精索外筋膜，显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉，所有曲张静脉分别游离，两端结扎后中间切断。输精管静脉如曲张超过3mm，则予以游离结扎并切断。经切口将睾丸提出，观察睾丸引带静脉，有曲张者结扎切断。对阴囊内明显曲张增粗之精索静脉应尽量切除。仔细止血后，逐层缝闭切口。术后卧床2d，阴囊抬高，6～7d后拆线。
1.2.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术
均采用经腹腔途径，气管插管全麻，取20°头低脚高仰卧位。于脐下缘作1cm 弧形切口，切开皮肤和前鞘，两把巾钳提起腹壁，插入Veress气腹针注入CO2，保持压力1.6～1.8kPa。拔出气腹针，插入10mm Trocar，抽出针芯放入腹腔镜，在腹腔镜监视下在右侧麦氏点和左侧相对应位置分别置入10mm和5mm 的Trocar。抽出针芯放入分离钳和电凝钩，在内环口的近端约2cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字型分叉向内下方走行。在分叉上方约1.5～2.0cm处切开后腹膜，分离显露精索内静脉并牵拉同侧睾丸证实。游离一侧或双侧精索内静脉，辨别并保留睾丸动脉，于精索内静脉游离段安置钛夹2枚，切断精索内静脉。检查术野无损伤和出血，钛夹牢固，放尽腹内CO2，拔出 Trocar，缝合切口，皮肤外敷创口贴。
1.3 统计学处理
组间比较采用χ2检验。
2 结 果
两组患者之间的年龄、发病部位、VC分级、病程时间和并发男性不育比例的差异无显著性(P>0.05)。
手术和住院情况：本组70例手术均顺利完成，无严重手术并发症。经外环低位结扎组：手术时间30～60min，平均45min，手术切口长度3cm，术中出血10～20mL，术后住院时间5～7d，平均6.8d，住院费用(4248±635)元；腹腔镜高位结扎组：手术时间25～50min，平均40min，术中出血5～10mL，术后住院时间4～6d出院，平均5.6d，住院费用为(8169±937)元。两组在手术时间和术后
住院时间差异无显著性(P>0.05)，住院费用有显著性差异(P<0.05)。
术后6个月随访：①38例经外环结扎组症状与体征全部消失，无1例复发；32例腹腔镜高位结扎组5例症状和体征消失不明显，占15.63%，两组间有显著性差异(P<0.05)。②经外环结扎组12例婚后不育、精液异常的患者，术后精液质量明显好转7例，精子密度≥20×109/L，向前运动的精子≥50%，头部形态正常的精子≥30%；腹腔镜高位结扎组11例婚后不育、精液异常的患者，术后精液质量明显好转6例，精子密度≥20×109/L，向前运动的精子≥50%，头部形态正常的精子≥30%。两组间差异无显著性(P>0.05)。③两组均无术后睾丸萎缩。
3 讨 论
VC系精索的静脉回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血流淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张。在男性不育者中VC约占30%，VC越严重造成不育的危险就越大。近年来随着微创技术的发展，应用腹腔镜精索静脉高位结扎术受到了广泛重视，已成为治疗VC的一种重要手术方法。与开放手术比较它具有效果可靠、操作简便、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点\[1,2\]。但腹腔镜精索静脉高位结扎术均需在全麻下进行，加上腹腔镜费用，这样就明显增加了住院费用，在目前医疗保险病人超过80%、医疗费用受到控制的情况下，限制了腹腔镜精索静脉高位结扎术的推广应用，因此应采用一种创伤小、费用低、疗效可靠的治疗方法。因此许多作者认为腹腔镜主要适用于双侧VC、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者\[3,4\]。
经外环口集束结扎精索组织，不易漏扎曲张静脉，解剖层次浅，术野极易显露，操作方便，出血少，手术时间短，创伤小，恢复快，术后效果满意，但由于大量的淋巴管被结扎，术后易发生阴囊水肿和睾丸鞘膜积液，因此我们不主张进行集束结扎。从2002年6月年开始我们应用经外环小切口分离精索静脉结扎，保留其他精索组织, 术后未发生睾丸鞘膜积液和严重的阴囊水肿。
比较外环小切口精索静脉结扎和腹腔镜精索静脉高位结扎这两种术式，本文显示两组的手术时间并无显著差异，大部分均可在40min左右完成。对比腹腔镜手术1cm长的三个切口，开放手术的切口长度3.0cm，也属于小切口，手术创伤小。两组中的绝大多数患者在手术后早期能下床活动，恢复快，痛苦小，无特殊的并发症，术后的住院时间也无明显差异。而腹腔镜术后无效者占15.63%，与文献报道的腹腔镜手术后VC复发率为15%～25%相似\[5\]。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径的开放手术而言；而对于经外环小切口途径的开放手术，其优势并不显著。由于腹腔镜无需另作切口，就能同时处理两侧的精索血管，在处理双侧VC时较开放手术的确更具有优势。对于开放手术后复发的病例，因局部黏连，游离困难，采用腹腔镜手术更为适宜。
腹腔镜的应用代表着当今微创技术发展的趋势，但是对于目前一些已近似于微创的低创伤手术，腹腔镜技术并不能够完全取而代之。我们认为对于少数的双侧和复发的VC，可以优先考虑腹腔镜手术。对于占绝大多数的单侧VC者，经外环小切口精索静脉低位结扎比腹腔镜精索静脉高位结扎有明显的优势，是一种治疗VC经济、有效的方法，应予考虑选用。
参考文献：
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作者简介：常江平(1955), 男(汉族), 陕西西安市人, 副主任医师. Tel: (0755)833663888187
(深圳市第二人民医院泌尿外科，广东深圳 518035)
(编辑 雷立权)
收稿日期：20050322
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