糖尿病患者伴泌尿外科急诊的围手术期处理
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Perioperative management of diabetic patients with intercurrent urologic emergency
Huang Fajiang, Ji Xiaolai, Xu Jianghao, Huang Changhe, Tian Wenjun
(Department of Urology, the Hospital of Pujiang in Zhejiang Province, Pujiang 322200, China)
ABSTRACT: Objective To study the perioperative management of diabetic patients with intercurrent urologic emergency. Methods The clinical data of 149 diabetic patients with intercurrent urologic emergency were restrospectively analyzed. Group Ⅰ included 82 cases received between 1996 to 2002 who were subjected to intravascularly regular insulin therapy according to blood glucose. Group Ⅱ consisted of 67 cases received between 1990 to 1996 who were subjected to routine therapy. Results In group Ⅰ, 3 cases died (3.65%) and complications occurred in 12 cases. In group Ⅱ, 7 cases died (10.45%) and complications occurred in 16 cases. There was significant difference between the two groups. Conclusion Intravenous regular insulin therapy in perioperative management according to blood glucose is an effective method for diabetic patients with intercurrent urologic emergency, which can reduce the rate of complication and death.
KEY WORDS: urology emergency; diabetes; insulin; perioperation
摘要：目的 探讨糖尿病患者伴泌尿外科急诊的围手术期处理方法。方法 Ⅰ组 1996～2002年82例围手术期严格的血糖监测和治疗；Ⅱ组 1990～1996年67例常规方法对照。对两组病例进行回顾性分析。结果 Ⅰ组82例中死亡3例，死亡率3.65%，并发症12例；Ⅱ组67例，死亡7例，死亡率10.45%，并发症16例。结论 糖尿病伴泌尿外科急诊的围手术期正确使用胰岛素能有效减少并发症和死亡率。
关键词：泌尿外科急诊；糖尿病；胰岛素；围手术期
临床上经常遇到糖尿病患者伴发泌尿外科急诊，这些患者平时多数通过饮食或口服降糖药来维持血糖的正常水平，且大多数无症状，但术前、术中、术后不加以认真处理，将会使手术死亡率、术后并发症明显增加。本文探讨伴有糖尿病的泌尿外科急诊患者围手术期处理方法。
1 资料与方法
Ⅰ组：1996～2002年糖尿病(DM)伴泌尿外科急诊患者82例，空腹血糖>8.4mmol/L。其中前列腺增生急性尿潴留、膀胱内大出血30例；孤立肾或一侧肾功能丧失，对侧输尿管结石急性梗阻致无尿 12例；骨盆骨折后尿道断裂10例；会阴骑跨伤前尿道断裂12例；腹部闭合伤外伤性肾破裂10例；膀胱破裂8例。年龄42～85岁，平均68岁；男56例，女26例。空腹血糖8.4～35.5mmol/L。急诊手术78例。对50岁以上或原有糖尿病的急诊患者在手术前后尽快做空腹血糖检查，对血糖>8.4mmol/L的患者停用口服降糖药，静脉滴注正规胰岛素(RI)或GIK液(葡萄糖，胰岛素，氯化钾混合液)，初次剂量根据表1而定。用微泵掌握单位时间用量，以后定期按血糖、尿糖水平调整，使血糖控制在8.0mmol/L左右或尿糖在(+)左右。尿量大于40mL/h时，每500mL葡萄糖液中加10%氯化钾针10mL。GIK液术后使用至饮食恢复，RI宜使用至切口拆线为止(饮食恢复后可皮下注射)。
表1 按血糖浓度每500mL 10%葡萄糖液加入RI剂量\[略]
Ⅱ组：1990～1996年有完整资料的糖尿病患者合并泌尿外科急诊67例。其中前列腺增生急性尿潴留、膀胱内出血25例；孤立肾或一侧肾功能丧失，对侧输尿管结石急性梗阻无尿10例；外伤性前尿道断裂9例，后尿道断裂8例；腹部闭合伤外伤性肾破裂8例，膀胱破裂7例。年龄36～77岁，男50例，女17例。空腹血糖8.4～33.5mmol/L，平均19.2mmol/L。急诊手术62例。因当时对糖尿病未引起足够的重视，15例在术后发现糖尿病方给予胰岛素治疗，5例出现并发症时才发现糖尿病而采取紧急措施。
2 结 果
Ⅰ组死亡3例(死亡率3.65%)，其中1例孤立肾输尿管结石急性梗阻致无尿行输尿管切开取石术，术后并发高渗性非酮性昏迷，血糖高达35.5mmol/L，抢救无效死亡；2例分别是腹部闭合伤致外伤性肾破裂、后尿道断裂行肾破裂修补，后尿道断裂端端吻合术，术后并发腹腔及切口感染，全身衰竭死亡。切口严重感染6例，尿瘘3例，肺部感染3例，经治疗后痊愈。Ⅱ组死亡7例(死亡率10.45%)，其中一侧肾功能丧失，对侧输尿管结石急性梗阻无尿、肾衰，行输尿管切开取石术3例；前列腺增生急性尿潴留，膀胱内大出血急诊前列腺摘除术2例；严重腹部闭合伤，外伤性肾破裂肾切除、后尿道断裂行尿道会师术各1例。其中4例术后并发高渗性非酮性昏迷死亡；3例腹腔及切口感染，全身衰竭死亡。其他如尿瘘、肺部感染、创口感染等并发症16例。经χ2检验0.05>P>0.01，两组并发症(包括死亡率)差异有显著性。
3 讨 论
随着生活水平的提高、饮食结构的改变及人口的老龄化，糖尿病合并泌尿外科急诊的机会增多，而糖尿病本身常并存许多慢性并发症和代谢紊乱。尤其是糖尿病酮症酸中毒时，体内代谢紊乱更加严重，多种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应被抑制，包括中和化学毒素、吞噬功能、血清调理素及细胞免疫作用的减弱等，从而使患者极易感染，且难以控制。手术麻醉刺激肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等异化激素分泌增多，胰岛素活性下降，进一步加重糖尿病患者的代谢紊乱。所以在处理老年人泌尿外科急诊时，一定要注意患者的血糖。本组有3例因忽视了DM，术后出现了严重感染、酮症酸中毒等严重并发症而死亡。
择期手术患者多能在术前检查血糖，而急诊手术容易被忽视。所以我们对急诊患者，尤其是年龄大于50岁的患者，只要病情允许，通过快速测定血糖的方法常规检查血糖，对危重病人如大出血休克，术前无法了解血糖的，可先给予静注生理盐水，争取在术中和术后尽早检查血糖。对轻度血糖升高，血糖<8.3mmol/L者可暂不予处理，但需严密监测；对血糖>8.3mmol/L，尤其是>11.1mmol/L者要注意有无DM并发症，如酮症酸中毒、乳酸酸中毒、非酮症高渗综合征的存在。在病情允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗。根据血糖给予RI或GIK液滴注，胰岛素用量按表1给予，在血糖稳定之前每1～2h测血糖1次，同时监测尿糖、尿酮、血乳酸、电解质及血渗透压、血气分析等。由于术中术后患者血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神志不清,处理失误会招致严重后果，故胰岛素的应用须以血糖为依据。条件受限时亦可监测尿糖，一般的尿糖保持在(+)为宜，尿糖每增加一个“+”相应增加4个单位普通胰岛素。但尿糖的监测有一定的局限性，对于那些肾功能、肾糖阈异常的患者，即使血糖很高，尿糖亦为阴性，应值得注意。
当血糖>16.6mmol/L，有明显酮症酸中毒时，需用正规胰岛素4～6u/h(一般不超过10u/h)静注。肌注或皮下注射，使血糖以每小时4.17～5.56mmol/L的速度下降。当血糖<20mmol/L有酮症而无明显酸中毒者可用GIK方案下手术。当血糖<13.89mmol/L时可按胰岛素∶葡萄糖=1u∶4～6g比例输液\[2\]。
术后病人多不能进食，机体处于饥饿状态，极易分解体内的脂肪和蛋白质，产生酮体、酮症酸中毒。所以，合理补充能量是必要的。对大、中型手术后需禁食病人，成人每日供给250～300g葡萄糖，液体量约2500～3000mL，血糖控制在7.0～10.0mmol/L，即可减少蛋白质、脂肪的分解，减少酮体的产生。另外因中枢神经细胞、红细胞等必须依赖葡萄糖作为能源，每日需100～150g，如不能自外源获得，则体内以糖原储存的300～400g葡萄糖很快耗竭。此时机体必需的葡萄糖都由生糖氨基酸异生提供，导致氨基酸利用率下降，加重机体内自身相食现象。脂肪乳剂是当前被认为较理想的一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂。DM患者全胃肠外营养(TPN)时可提高脂肪乳剂在热量中的比例，保持在总热量的30%～50%\[3\]。
同时需积极控制感染，糖尿病与感染二者相互影响，互为因果。围手术期开始可根据经验选择广谱抗生素，以后可根据病因和药敏试验选择有效抗生素。
参考文献：
\[1\]龙智，冯烈，罗璐，等. 糖尿病患者围手术期治疗探讨 \[J\]. 中华内分泌代谢杂志, 1994, 10:117-118.
\[2\]向红丁. 糖尿病急症 \[A\]. 见：刘新民主编. 实用内分泌学 \[M\]. 第二版，北京:人民军医出版社, 1990.307-321.
\[3\]李宁. 糖尿病围手术期TPN应用问题 \[J\]. 中国实用外科杂志, 1999, 19(3):139-140.
作者简介：黄法江(1964)，男(汉族)，副主任医师，泌尿外科主任. Tel: (0579)4125244 (浙江省浦江县人民医院泌尿外科，浙江浦江322200)
(编辑 卓选鹏)
收稿日期：20050105
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