选择性肾盏切开气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石
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摘要：目的 探讨肾盏切开加气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石的疗效。方法 对8例巨大鹿角形肾结石患者行肾盏切开加气压弹道碎石术治疗。其中男6例，女2例，平均年龄45岁。病程4～12年，平均6年。2例为同侧肾结石手术后结石复发。结果 8例患者均手术取石成功。无1例出现术中大出血而行肾切除。手术平均时间90min，平均出血100mL，均未输血。结石取净率75%(6/8)，2例仍有残留小结石，1例行ESWL术，2月后排净。1例经肾造瘘瘘道局麻下进行气压弹道碎石，结石全部取净。2例有轻度氮质血症患者和5例术前IVU患肾显影延迟者，术后肾功能均得到明显改善。结论 选择性肾盏切开气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石具有术中出血少，创伤小，肾功能受损轻和术后并发症少等优点，是一种安全有效的结石治疗方法。
关键词：肾结石；肾盏；气压弹道碎石术；治疗
自2002～2004年共收治巨大鹿角形肾结石患者8例，其中2例为同侧肾结石手术后结石复发，我们采用肾盏切开加气压弹道碎石术进行治疗，疗效满意，现报告如下。
1 材料与方法
本组8例，男6例，女2例。年龄32～77岁，平均45岁。病程4～12年，平均6年。左侧4例，右侧4例，均为巨大鹿角形肾结石，形状粗大，充满肾盂、肾盏。其中2例合并对侧肾脏小结石。结石最大为4cm×12cm。合并高血压3例，糖尿病1例。所有患者均行B超、KUB及IVU检查。3例患者IVU提示患肾显影延迟，延时2h后患肾显淡薄影，5例肾脏显影清晰，肾盏颈未见明显狭窄。B超提示8例患者患肾均有中度或重度积水。尿常规检查白细胞+～，红细胞+～。术前总肾功能检查，慢性肾功能不全、轻度氮质血症2例。
硬膜外麻醉下对8例患者8个肾脏行单侧手术。腰部斜形切口，左侧患者切除Ⅻ肋尖。打开肾周脂肪，显露肾实质最薄处，用蚊式钳钝性撑开，可清晰显露出肾盏颈部及鹿角形结石肾盏内部分。用大弯止血钳夹住结石固定后采用Swiss Lithoclast气压弹道碎石机，气压弹道碎石探杆0.8～1.0mm，气压1.5～2.5atm(1atm=101.325kPa)，直视下将结石击碎。必要时把探杆伸入肾盂，击碎鹿角形结石头端，把其余盏内结石拉入肾盂进行碎石。术毕用14号导尿管反复生理盐水冲洗各盏数次，清除肾内残留碎石及血凝块。如多个肾盏有积水可同时切开，通过多个肾盏进行气压弹道碎石，这样结石清除率更高。对照术前平片经切开的盏颈、肾盂仔细探查各盏，取净粉碎的中小结石。通过肾盏置入DoubleJ并留置肾造瘘管引流，30微荞线缝合肾盏切口。
2 结 果
8例患者均手术取石成功。无1例出现术中大出血而行肾切除。手术平均时间90min，平均出血100mL，均未输血。术后平均3d血尿转清，无继发性出血。结石取净率75%(6/8)，1例肾内残留一大小约0.8cm×1.2cm结石，术后行ESWL治疗，2月后排净。1例肾下组盏内残留较多中小结石，后经肾造瘘瘘道局麻下进行气压弹道碎石，结石全部取净。2例有轻度氮质血症患者，术后肾功能均得到明显改善。6个月后复查总肾功能正常，5例术前IVU患肾显影延迟者，6个月后复查KUB及IVU提示肾脏显影良好。
3 讨 论
鹿角形结石的治疗历来是一个棘手的问题，特别是经过手术后复发的肾结石。所谓巨大鹿角形结石是指结石形状粗大，填充肾盂、肾盏，使肾盂及大部分肾盏变形的完全鹿角形结石\[1\]。本组患者均属此类结石。
肾结石的手术原则是去除结石，解除梗阻，保护好肾组织，避免损伤肾内大血管，挽救肾脏功能。虽然随着体外冲击波碎石，经皮肾镜碎石、取石技术的应用和开展，但对某些复杂肾结石，行开放性手术取石仍有其不可替代的价值。长期以来，复杂性鹿角形结石是泌尿外科手术的一个难点，特别对于既往有肾结石手术史者，患肾与周围组织粘连严重，经肾窦内肾盂切开取石，一般难以将结石取出，极易出现肾盏、肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至造成难以控制的大出血\[2\]，不得已而切肾。有统计资料显示鹿角形结石复发后，再次手术比第一次要困难，约50%最后需做患肾切除\[3\]。本组8例我们采用不经肾盂直接切开肾盏，结合气压弹道碎石治疗复杂性巨大鹿角形肾结石，大大减小了手术风险，术中出血少，损伤小，术后恢复快，最大限度地保护了患肾功能。
对于合并盏颈狭窄或与结石粘连者，采用剥离子小心剥离，对照KUB平片或CT片，根据结石的形状以不同方向转动，使结石与肾盏松开或采用盏颈切开\[4\]碎石，同时行肾盏颈整形，有利于肾盏引流，减少术后结石复发的可能性。巨大鹿角形结石术后是否常规置肾造瘘管，目前尚无定论。我院常规使用双J管内引流附加肾造瘘引流，术后2周复查KUB明确有残留结石可局麻下用输尿管硬镜经肾造瘘瘘道气压弹道碎石机碎石。原因是：①单用双J管引流，血凝块可能堵塞双J管，同时肾内型肾盂的存在又致尿流沿双J管外壁下渗至膀胱出现困难\[5\]。②加用肾造瘘管，术后可经造瘘管反复冲冼出血凝块和部分碎石块，避免因引流不畅发生术后漏尿。③加用肾造瘘管后，对术中残留的结石，必要时术后可通过输尿管硬镜经肾造瘘瘘道进行气压弹道碎石。
采用肾盏切开加气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形结石，我们体会到：①本术式不需分离肾盂及肾窦，不需切开肾盂，不会引起肾盂及肾实质撕裂被迫做肾切除，减少了手术风险。②术中出血少，创伤小，一般不需输血。③巨大鹿角形肾结石往往均有局部扩张的肾盏，切开这些扩张的肾盏出血少、损伤小。④巨大鹿角形肾结石几乎填充整个肾盂肾盏，成石时间长，盏颈通常随结石的增大而变得粗大且较短，探杆可通过肾盏较易击碎肾盂内结石。
总之，开放手术治疗巨大鹿角形肾结石方法较多。但对术后复发的复杂性肾结石，通过开放手术取石的难度就更大。选择一种创伤小、成功率高、并发症少、术后恢复快、结石取净率高且能最大限度的保护患肾功能的方法，还值得临床工作的进一步探索。我们采用选择性肾盏切开气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石，整个操作过程简便，对患肾损伤小，是一种安全有效的结石治疗方法，适宜肾复杂性巨大鹿角形结石的治疗。
参考文献：
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作者简介：郭树林(1968)，副主任医师. Tel: (0797)8228244
(江西省赣州市人民医院泌尿外科，江西赣州 341000)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20041229
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