经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈梗阻
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摘要：目的 探讨经尿道膀胱颈电切术(TURBn)治疗女性膀胱颈梗阻的疗效。方法 采用经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈梗阻52例。结果 52例均一次性手术成功，拔除尿管后排尿通畅，无尿失禁。随访6～48个月，疗效稳定。结论 经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈梗阻，疗效确切、安全、损伤小、痛苦小、恢复快。
关键词：膀胱颈梗阻；女性；经尿道电切术
我院自1994～2003年收治女性膀胱颈梗阻病人52例，采用经尿道膀胱颈电切术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组52例，年龄51～75岁，平均65.7岁，均为绝经后。病史1～5年，平均2.5年。患者均有不同程度排尿困难，表现为排尿费力、尿频、夜尿增多、尿流缓慢、尿淋漓不尽、尿潴留等。其中13例合并尿潴留(1例发生尿潴留2次)，10例伴有心血管疾病，11例有呼吸道疾患，7例有糖尿病。除13例尿潴留者外，39例最大尿流率6.0～15.8mL/s，平均10.0mL/s，均呈低平梗阻曲线(采用丹麦DUET MULTIP尿动力学分析仪)。排尿时间24～123s，平均45.6s。所有患者均行膀胱镜检查，膀胱壁均有不同程度小梁形成，31例膀胱颈后唇隆起、抬高、呈堤坎样改变，21例膀胱颈口缩小且僵硬，29例伴有膀胱颈息肉。所有患者术前均经抗感染、钙离子拮抗剂和α受体阻滞剂治疗效果不佳。
1.2 手术方法
术前先治疗并发症。有尿潴留者，先予以保留导尿治疗。本组病例采用腰麻或骶麻，应用BIRTCHER4400高频电刀、F24的OLYMPUS连续灌洗式电切镜、环形及钩形电切攀行TUR治疗，术中电切功率为120～150W，电凝功率为50W。冲洗液为5%甘露醇溶液，压力为50cmH2O。置入电切镜后，先观察膀胱颈和输尿管口的距离，将电切镜退至尿道，估测切除长度后，采用先定终点的切割方法，将镜鞘固定。膀胱颈后唇隆起、抬高、呈堤坎样改变的患者，用电切环切除膀胱颈5～7点，切除长度约1.0cm，深达肌层，使后尿道与膀胱三角区接近同一平面；膀胱颈口缩小且僵硬患者，除用上述方法电切外，还用钩形电切攀将膀胱颈5、7点处切开，直至看到挛缩的纤维环被切开看到发亮的脂肪组织。伴有膀胱颈息肉者，将膀胱颈息肉一并切除。术后留置Foley导尿管3～4d，无需持续灌注液冲洗。本组52例均一次性手术成功，手术时间10～30min，平均17min。无TUR综合征。拔除尿管后嘱其多饮水，所有病例均排尿通畅，无肉眼血尿，无尿失禁、尿瘘发生。术后4～5d出院。
2 结 果
本组病例随访6～48个月，平均22.4个月。3例术后仍尿频，出院4周后消失。所有病例均排尿通畅，无尿道狭窄，无明显剩余尿，术后最大尿流率>18.0mL/s。术后病理检查52例为黏膜慢性发炎伴纤维组织增生。
3 讨 论
女性膀胱颈梗阻所引起的下尿路症状临床上并不少见，主要表现为排尿困难、排尿不尽、尿频、夜尿增多、尿流缓慢、尿淋漓不尽，甚至尿潴留。发病年龄以中老年多见。主要病因有膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症刺激所致的硬化以及老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等\[1\]。本组52例术后病检为黏膜慢性发炎伴纤维组织增生，均为器质性梗阻，提示与长期慢性炎症刺激有关。
本病症状典型者诊断并不困难，对部分以尿路感染久治不愈而就诊者，应仔细询问病史，并做相应的检查，以免误诊。尿流率和剩余尿的测定能了解梗阻的程度，有助于本病的诊断。但尿流率的降低和残余尿的增加不能确定是下尿路梗阻或逼尿肌收缩力下降所致。压力-流率分析是目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查手段\[2\]。膀胱尿道镜检查是诊断器质性梗阻的可靠方法。
本病早期可采用抗生素、钙离子拮抗剂、α1受体阻滞剂进行治疗。绝经后女性下尿路症状与雌激素减少或缺乏有关，治疗上辅以雌激素补充疗法，常能收到良好的效果\[3\]。保守治疗只能缓解功能性梗阻，无法逆转局部组织学的改变，因此需定期复查，经治疗后如果症状不改善，则需手术治疗。80年代以前，常采用膀胱颈YV成形术或经阴道膀胱颈肌层切开术。但开放手术损伤大、出血多、术后有手术瘢痕，并且由于定位不准确，术中切除范围和深度难于掌握，因此疗效不确切，易复发。
经尿道膀胱颈电切术是治疗本病的腔内微创治疗方法。本组病例我们采用经尿道膀胱颈电切术治疗均一次性手术成功，随访患者疗效确切，无复发及再手术病例。我们认为其优点在于：①术中切除膀胱颈增生组织的同时，可切除膀胱颈息肉。②由于电切时间短，手术创面小，术中出血少，手术视野清晰，冲洗液用量少，无TUR综合征，手术安全，因此高龄、有心、肺等疾患者也能耐受。③手术在直视下进行，切除范围及深度容易掌握。④手术创伤小，痛苦小，术后恢复快，疗效确切。⑤手术操作简单，易于掌握和推广。
我们体会手术成功的关键在于膀胱颈切割长度和深度的把握。由于女性尿道短，尿道外括约肌无明显的解剖标记，切除不应太长，一般不超过1.5cm。应采用先定终点的切割方法，否则极易损伤尿道外括约肌，发生尿失禁。电切中应尽可能使膀胱处于半充盈状态，以保持膀胱与尿道的解剖关系，防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。切除深度以后尿道与膀胱三角区接近同一平面为宜。必要时可通过经阴道指检协助术中操作，判断切除深度，以免切除过深，导致尿瘘。术后应常规留置尿管3～4d，避免过早排尿，以提高疗效，减少术后并发症。
参考文献：
\[1\]骆毅，于兰馥，骆曼林主编.女性泌尿外科学 \[M\]. 北京：人民卫生出版社, 1987. 96-97.
\[2\]金锡御，宋波主编. 临床尿动力学 \[M\]. 北京：人民卫生出版社, 2002.118.
\[3\]孔良，叶敏，陈建华. 膀胱颈梗阻的腔内手术治疗 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(2):110.
作者简介：傅光华(1971)，男(汉族)，四川省兴文县人，主治医师. Tel: (0831)8247447
(宜宾市第一人民医院泌尿外科，四川宜宾 644000)
(编辑 卓选鹏)
收稿日期：20041123
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