经尿道电汽化切除术治疗前列腺增生症
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关键词：前列腺增生症；经尿道电汽化切除术
我院自2001年11月～2005年3月采用经尿道电汽化切除术(TUVP)治疗前列腺增生症(BPH)225例，临床疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
本组BPH患者225例，年龄56～94岁，平均75.6岁，其中高龄高危患者30例(占12.0%)，均有典型的BPH症状2～20年。B超检查前列腺体积24～152mL，残余尿30～500mL。IPSS评分(26.5±3.4)分，QOL评分(5.5±0.4)分，Qmax (8.1±2.9)mL/s。伴有原发性高血压、冠心病、脑血管疾病后遗症、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等内科疾病108例(占45.0%)；伴有双肾积水、肾功能不全16例；伴有膀胱结石19例；精神病患者2例。
采用连续硬膜外麻醉或腰麻，德国storz F26前列腺汽化电切镜，12°观察镜，铲状窄形汽化切割环，汽化切割功率200～240W，电凝功率60W～80W，冲洗液为4%甘露醇溶液或5%葡萄糖水，糖尿病患者则一律使用4%甘露醇溶液。
前列腺汽化电切从6点钟开始，按逆时针或顺时针方向，环形逐步分段切割切除。对于前列腺中叶或侧叶向膀胱明显突入者，首先切割前列腺突入部分，再逐段切割前列腺，最后用ELLIK反复冲洗膀胱，吸出前列腺碎片，置入F22三腔气囊尿管，如已作膀胱穿刺造瘘，只需置入F20双腔气囊尿管即可，气囊内注生理盐水40～50mL，可稍加牵引压迫前列腺窝，8～10h后解除。
2 结 果
本组手术均获得成功，手术时间30～120min，平均55min，切除前列腺腺体组织8～70g，术后膀胱持续点滴生理盐水12～48h。一般24h后拔除膀胱造瘘管，3～5d后拔除尿管，除4例拔除尿管后出现排尿不畅，再次置入尿管，2～3d后拔除尿管均能自行排尿，其他患者均排尿通畅。术后住院4～10d，均痊愈出院。
本组术后继发出血1例，二次手术经尿道电凝止血。术后随访6个月，Qmax(18.2±2.3)mL，IPSS为(8.6±2.5)分，QOL为(2.1±0.4)分，前尿道狭窄9例，后尿道狭窄2例，均经尿道扩张好转。本组术后未出现尿失禁，无1例发生TURS和死亡。
2 讨 论
TURP被公认为治疗BPH的“金标准”，但是TURS和出血两大并发症，严重妨碍了它在临床上的广泛应用，TUVP是近几年在其基础上开展的治疗BPH的新方法，临床实践证明，治疗效果与开放性前列腺切除手术及TURP相近。 由于组织凝固层较深，止血效果好，术中出血少，视野清楚，手术时间相对缩短，灌洗液吸收少，因而不易发生TURS，完全弥补了TURP的不足，手术适应证相对较宽等特点，越来越受到广大泌尿科医生的青睐， 笔者在临床工作中有如下体会。
术前应积极加强内科疾病的治疗，如血压、血糖等控制在正常或接近正常范围，积极改善心肺功能。BPH引起的尿潴留或肾后性肾功能不全者，我们一律作耻骨上膀胱穿刺造瘘引流，造瘘管直径F14，使BUN、Cr正常或接近正常范围。对于前列腺体积大于40mL的患者在入院前或入院当日予耻骨上膀胱穿刺造瘘，使膀胱窦道早期形成，这样避免了TUVP时膀胱穿刺造瘘后，膀胱冲洗液及TUVP产生的气体通过造瘘口周围外渗至皮下组织及膀胱外组织间隙中。术前耻骨上膀胱穿刺造瘘管直径不应小于F14，这样可以保持视野清晰，降低膀胱内压力，减少TURS发生的机会。但造瘘管直径不应大于F16，这样可以保持膀胱内一定的压力和充盈度，避免误伤膀胱的可能。术中应注意保持膀胱造瘘管通畅，不通畅时应及时用注射器冲吸。术前口服乙底酚或肌注雌二醇，可以减少术中前列腺出血。
前列腺在内镜窥视下少于2个视野时，先切割前列腺中叶，然后两侧叶，如果前列腺在内镜窥视下超过2个视野时，则先从6点钟开始，按逆时针或顺时针方向环形切割膀胱颈区前列腺，要求尽量切割至前列腺“外科包膜”，彻底止血。然后退至第二视野同样方法切割前列腺中部区至包膜，最后退至第三视野处理前列腺尖部区。而此处的切除最为关键，精阜处并非前列腺尖端，应继续向远端切除，直至尿道外括约肌。此处的切除应极为细心，切割过多会引起尿失禁，过少则排尿不畅。目前多数人，尤其初学者，往往把精阜作为切割前列腺终止点的标志。大量临床资料表明，有相当一部分人术后排尿不畅，其原因就在于前列腺尖端切除不够，尤其对于前列腺体积较大者。在切除时以尿道外括约肌作为切割的终止点，精阜只作为切割前列腺远端的参照物，而非切割前列腺的终止点，在12点钟位置尿道外括约肌隆起明显，可以明确辨别，作为切除的远端标志。术中小心切割和修整尖部，每次少量切割，厚度不宜太深，呈薄片状，我们采用的铲状窄形汽化切割环完全可以满足这一要求，术中无须更换成电切环。在此处不宜长时间电凝止血，可用点击法，以免热传导伤及外括约肌，并随时观察外括约肌反射，充分保护好尿道外括约肌。
对于高龄高危BPH患者，笔者认为不强求切除至前列腺包膜，以患者能排尿通畅，手术安全为宜。手术时间控制在60min以内，采取快速、大块切除及节段性、区域性为原则，力争尽量多地切除前列腺增生组织，切除腺体的多少视患者术中的情况而定，有报道认为，切除10g腺体与切除15～25g腺体，术后患者症状评分差异并无显著性意义。关键修整好膀胱颈段及前列腺尖部，突入膀胱内的前列腺一定要切除干净，否则术后排尿仍不畅，以及反复出现血尿，精阜周围的前列腺及超过精阜的前列腺尖部也要修整好，而两侧叶切除平整即可。
TUVP操作相对简单容易，优点明显，临床治疗效果良好，值得临床上广泛推广应用，在基层医院也能很好的应用。
作者简介：殷德俊(1967)，男(汉族)，副主任医师.
(1. 泰州市第四人民医院泌尿外科，江苏泰州225300；2. 南京鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210001)
(编辑雷立权)
收稿日期：20050121
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