微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较
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Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and transurethral ureteroscopic Lithotripsy for upper ureteric calculi
Ye Xiangdong, Liang Zhixiong
(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in management of upper ureteric calculi, compared with transurethral ureteroscope lithotripsy. Methods A total of 202 patients were diagnosed as having upper urteric calculi, 92 of whom accepted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, and 110 accepted transurethral ureteroscopic lithotripsy. Of them 46 patients accepted auxiliary extracorporeal shock wave lithotripsy afterwards. The stonefree rate was recorded in 3 days and 1 month postoperation. Results 3 days and 1 month after MPCNL, the stonefree rate was 97.8%(90/92) and 100%(92/92) respectively. 3 days after URL, the stonefree rate was 20.9%(23/110). A month after the auxiliary ESWL, the stonefree rate was 84.5%(93/110). Conclusion High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy, but the result can be improved with auxiliary ESWL.
KEY WORDS: ureteric calculi; ureterscope; percutaneous nephrolithotomy
摘要：目的 比较微创经皮肾穿刺取石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的方法。方法 从1996年6月到2004年6月，对202例单侧输尿管上段结石的患者，92例采用MPCNL进行治疗；110例采用URL治疗后，46例接受辅助的ESWL治疗。结果 MPCNL组术后3d结石清除率为94.6%(87/92)，术后1个月结石清除率为100%(92/92)。URL术后3d结石清除率为20.9%(23/110)，术后1个月的结石清除率为84.5(93/110)，均显著低于MPCNL组(P<0.05)。结论 微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石有很高的结石清除率；经尿道输尿管镜手术治疗效果稍差，可以联合体外冲击波碎石来提高疗效。
关键词：输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术
不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石，目前多首选体外冲击波碎石(ESWL)\[1\]。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲、合并同侧肾结石、严重肾功能不全的病例，ESWL的疗效多不理想\[2-3\]。1996年6月至2004年6月，我们对临床诊断为嵌顿性输尿管上段结石的患者202例，分别采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜碎石术(URL)为主的两种方法进行治疗，对其临床疗效进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者202例，男118例，女84例；年龄17-77岁，平均年龄为45岁；左侧输尿管结石87例，右侧115例。腰部疼痛或不适151例，尿路刺激症状44例，肉眼血尿37例，无症状体检发现结石27例，ESWL治疗失败6例。术前所有患者都接受泌尿系B超、IVP检查，根据结石近端存在中度以上肾积水或(和)确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石并入选。其中157例中度肾积水，43例重度肾积水；18例确知结石停留在同一部位超过2个月；所有结石位于第1-5腰椎之间。URL组110例，男61例，女49例，结石大小7mm×5mm至25mm×14mm，平均大小为16mm×9mm。MPCNL组，男57例，女35例，结石大小7mm×4mm至31mm×17mm，结石平均大小18mm×8mm，其中3例结石位于第5腰椎平面。
1.2 治疗方法 MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。术中于患侧插入F4-6的输尿管导管，在C臂X线机辅助定位下(重度肾积水者可不用辅助定位)，采用俯卧位腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，少数病例采用第十肋下穿刺上盏，通道扩张至F14-16，引入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，找到肾盂后进入输尿管，用气压弹道碎石杆击碎结石，用取石钳钳夹及灌注冲洗的方法将结石取出，合并炎性息肉的可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术治疗。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜进入患侧输尿管，少数结石较小可以直接钳夹或击裂后将碎块取出，部分结石能够用弹道碎石器击碎成最大径≤4mm的碎石。对于由于液体灌注和碎石使较大碎石反流回肾脏的结石，于手术后3d内复查KUB或B超，必要时联合一次ESWL治疗。两组皆术中患侧放置双J管，1个月后复诊时拔除。
1.3 评估方法 两组术后3d内都接受KUB或(和)B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径≤4mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。
1.4 统计学方法 使用统计学SPSS软件，两组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以P<0.05为有统计学意义。两组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
URL组，术后3d复查，结石清除率为20.9%(23/110)，临床治疗成功率为58.2%(64/110)，其中46例需接受ESWL辅助治疗一次，1个月后的结石清除率为84.5%(93/110)；住院期间血红蛋白下降平均为(0.2±0.13)g/L。有10%(11/110)患者的体温超过38.5℃。MPCNL组，术后3d内复查，结石清除率为94.6%(87/92)，临床治疗成功率为100%(92/92)，1个月后复查的结石清除率为100%(92/92)。住院期间患者血红蛋白下降平均为(0.8±0.55)g/L，没有患者需要输血治疗。只有7.6%(7/92)患者的体温超过38.5℃。URL组平均住院时间5.4d，MPCNL组平均住院时间8.2d，前组住院费用比后者约低近一半。根据统计学分析，两组在结石大小、术后发热和血红蛋白下降之间的差异没有统计学意义(P>0.05)；而两组在术后3d结石清除率和术后1个月结石清除率之间的差异有显著的统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
对于嵌顿性输尿管上段结石，单纯采用ESWL的疗效并不理想。Srivastava等治疗输尿管上段结石，并将其分为嵌顿性和非嵌顿性两组，对于结石近端没有或轻度积水的病例定为非嵌顿性，单用ESWL治疗获得93%的成功率；对结石近端存在中至重度积水的病例认定为嵌顿性，单用ESWL治疗的成功率只有35%。
Kumar等使用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，获得86%的结石清除率，并认为疗效要明显好于ESWL\[4\]。Srivastava等使用传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于存在扩张工作通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能处理腰3以上的结石。随着近几年微创经皮肾穿刺取石术的开展，Jackman和Lahme等总结认为它具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点\[56\]。Maheshwari等通过顺行的经皮输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查的结石清除率为100%，而逆行的输尿管镜手术的结石清除率为85%\[7\]。我们体会使用微创经皮肾穿刺取石，以F8/9.8纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜操作，在嵌顿的输尿管结石引起扩张的肾盏和肾盂的空间里，硬输尿管镜能够较容易地到达扩张的输尿管上段来处理结石，理论上可以处理所有上段的结石；在术中先行留置的输尿管导管，避免了较大的结石碎块进入到输尿管远端的可能，并且可以通过留置的输尿管导管注水，逆行冲洗而保持视野清楚和辅助取石，再结合钳夹和灌注冲洗设备的应用，可以获得极高的结石清除率；由于只采用F14-16的肾造瘘通道，要比传统F30-36的肾造瘘通道对肾脏的损伤小得多，几乎可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大量出血，术后患者血常规的变化也有力地说明了这一点；对于合并有同侧肾脏结石或UPJ狭窄者，使用MPCNL可以在手术中同时进行处理。采用微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石，虽然术中绝大多数患者的结石都能够被清除，但是仍然存在术中部分碎石停留在输尿管中下段，甚至是反流到肾脏的可能。我们统计的92例采用MPCNL治疗的患者中，术后3d复查，2例有碎石反流到肾脏未能被完全清除，3例输尿管中下段有残留小碎石。
Robert等的治疗经验显示，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石结石清除率相对较低，主要原因是有31%的结石及其碎块在手术中反流到肾脏，而需要辅助的ESWL治疗，对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返流回肾脏，失去术中继续治疗机会。对于这类结石，我们认为手术中将结石取出的可能性不大，所以不能为了能将结石取出，而使输尿管镜反复进出输尿管，导致输尿管不必要的损伤。在不能将结石取出时，手术的目的应集中在将结石尽量击碎，以利碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石可以联合ESWL治疗，来增加其排出机会，从而提高疗效。
从我们研究结果来看，对于嵌顿性输尿管上段结石，采用MNCNL和URL治疗，各有自己的优缺点。MPCNL组与URL组比较，住院费用更高，住院时间也较长，但MPCNL组术后3d及术后1个月的结石清除率均明显高于URL组(P<0.05)，疗效更为确切。MPCNL组的血红蛋白下降值及术后发热与URL组比较，无统计学差异(P>0.05)，MPCNL治疗并不会增加更多的术后并发症，但因术中需要经皮肾造瘘，仍有一定的创伤。而URL虽然不需要再建立手术通道，但是疗效要差一些，很多时候需要联合ESWL治疗来提高疗效。
参考文献：
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\[2\]Srivastava A, Ahlawat R, Kumar A, et al. Management of impacted upper ureteric calculi: Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy \[J\]. Br J Urol, 1992,70:252257.
\[3\]Park H, Park M, Park T. Two year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation \[J\]. J Endourol, 1998, 12:501504.
\[4\]Kumar V, Ahlawat R, Banjeree GK, et al. Percutaneous ureterolitholapaxy: the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi \[J\]. Arch Esp Urol, 1996, 49:8691.
\[5\]Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, et al. The ‘minipere’ technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy \[J\]. World J Urol, 1998,16:371374.
\[6\]Lahme S, Bichler KH, Strohmaire WH, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones \[J\]. Eur Urol, 2001, 40:619624.
\[7\]Maheshwar PN, Oswal AT, Andankar M, et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? \[J\]. J Endourol, 1999,13:441444.
\[8\]Devarajan R, Ashraf M, Beck RO, et al. Holmium: YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures \[J\]. Br J Urol, 1998, 82:342347.
(编辑 雷立权)
作者简介：叶向东(1970)，男(汉族)，广东省惠州人，主治医师，医学硕士. Email: yxd0001@163.com
(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230)
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