多层螺旋ＣＴ泌尿系成像在上尿路梗阻诊断中的应用
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Application of multislice spiral CT urography in diagnosis of upper ureteric obstruction
Guo Shulin, Lei Jian, Jiang Shukai
(Departmant of Urology;Department of Radiology, The Peoples Hospital of Ganzhou, Ganzhou 341000, China)
ABSTRACT: Objective To assess the diagnostic value of multislice spiral CT urography (MSCTU) in patients with upper urinary tract obstruction. Methods 17 patients with upper urinary tract obstruction were confirmed by Bultrasound or IVU performed multislice spiral CT urography (MSCTU) scan and the three dimensional reconstructions. The imaging findings were checked with postoperative pathological findings. Results In the 17 cases with upper urinary tract obstruction, MSCTU showed 4 tuberculosis of ureter, 6 congenital stricture in ureteropelvic junction, 2 stricture of ureterovesical orifice, 3 ureter negative stone, 1 tumor of ureter, 1 retocaval ureter and 1 retrocaval ureter. MSCTU provided high resolution images of the pelvis and ureter tract in all patients. Operative findings were the same as those of MSCTU. Conclusion MSCTU is a safe, highly efficient and noninvasive method, especially for patients who have dilated urinary system with poor excretory function.
KEY WORDS: multislice spirel CT; urography; urinary obstruction; diagnosis
摘要：目的 探讨多层螺旋CT泌尿系成像(MSCTU)在上尿路梗阻性疾病中的诊断价值。方法 对17例经B超或IVU检查显示上尿路梗阻患者行螺旋CT扫描，并行3D重建，将诊断结果与手术结果进行对照。结果 MSCTU诊断输尿管结核4例，肾盂输尿管连接部狭窄6例，输尿管末端狭窄2例，输尿管阴性结石3例，输尿管肿瘤1例，腔静脉后输尿管1例，均显示出梗阻部位及尿路扩张的形态。手术结果与MSCTU诊断相符。结论 MSCTU是一种安全有效的非侵袭性的影像学检查方法，特别对患肾功能严重受损的上尿路梗阻性疾病患者具有特殊诊断价值。
关键词：多层螺旋CT；尿路造影术；尿路梗阻；诊断
我院自2002年7月至2004年6月对17例上尿路梗阻性疾病患者采用多层螺旋CT尿路造影技术检查，将图像行3D重建，并对其资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组17例，男13例，女4例；年龄8个月-65岁，平均31岁。左侧9例，右侧7例，双侧1例。病程2周-4年。其中输尿管结核4例、UPJ狭窄6例、输尿管末端狭窄2例、输尿管阴性结石3例、输尿管肿瘤1例、腔静脉后输尿管1例。以腰部疼痛为主诉者9例；肉眼或镜下血尿者4例；膀胱刺激症状2例；无症状经B超检查发现2例。MSCT检查前，17例B超检查均提示不同程度肾积水；14例行IVU检查，患肾不显影7例，重度肾积水2例，中度肾积水4例，轻度肾积水1例；1例RGP失败后直接行MSCTU检查。
1.2 检查方法 采用日本东芝Aquilion MSCT，扫描条件120kV，300mA，360°/0.5s，层厚2-3mm，螺距3mm，扫描范围：第1胸椎下缘至耻骨联合上缘。经静脉推注76%泛影葡胺40mL，无积水者15-30min开始扫描，积水者一般延迟3-4h，最长时间6h。螺旋4.0mm、螺距1.25mm、重建间隔2.5mm、扫描时间14-22s，一次屏气完成。扫描完毕，将原始数据送到工作站采用vital Ⅱ软件，对图像资料进行尿路造影3D重建，显示尿路立体影像及病变与周围解剖结构的关系。
2 结果
17例上尿路梗阻患者经过MSCTU检查均能显示梗阻的部位，诊断与手术结果进行对照，正确率100%。4例输尿管结核患者2例中上段念珠状改变，上段狭窄，中段不规则扩张,肾脏各盏均见明显扩张；1例输尿管中段节段性狭窄；1例输尿管上段及下段膀胱入口处两段节段性狭窄，患侧肾盂、肾盏均有不同程度迂曲狭窄并变形。IVU检查前2例表现与MSCTU基本一致，另2例IVU检查显示部分肾盏30min隐约见积水扩张征象，提示患肾中度积水。6例UPJ狭窄患者MSCTU显示病变处输尿管变细，其上的肾盂扩张明显，3例与术前IVU 检查结果一致；1例IVU不显影。2例输尿管末端狭窄患者IVU检查患肾不显影；1例RGP失败后行MSCTU检查，均显示中上段输尿管扩张，下段变细。3例输尿管阴性结石患者2例IVU不显影，无法作出诊断；1例显示输尿管下段一枣核大负影。1例输尿管肿瘤患者B超提示右肾轻度积水，后行MSCTU检查显示右侧输尿管下段见略低密度实质性块影，其平面以上输尿管、肾盂和肾盏均有不同程度扩张，考虑为肿瘤性病变。1例腔静脉后输尿管IVU检查结果与MSCTU均显示肾盂、肾盏扩张，输尿管行径呈典型反“S”状。
B超检查5例提示患侧输尿管扩张；3例输尿管结石显示输尿管末端膀胱壁内段结石1例；6例UPJ狭窄患者中4例得到明确诊断，总诊断正确率5/17(29.4%)。14例IVU检查不显影6例，发现结石1例，UPJ狭窄4例(66.7%)，腔静脉后输尿管1例，总诊断正确率8/17(47.1)。所有患者均经手术治疗，术后病理诊断输尿管结核4例，输尿管移行细胞癌1例。
3 讨论
上尿路梗阻性疾病在泌尿外科中是较为常见的疾病.自从非离子型造影剂的发展和广泛应用，IVU曾成为诊断上尿路梗阻的主要方法\[1\]。随着CT和MRI广泛应用于临床后，增加了检查手段，提高了术前诊断率。
对于肾功能良好的患者，IVU能清晰地显示出双侧肾盂、肾盏的形态及输尿管的走行，结合KUB基本能作出定性和定位的诊断；若患肾功能欠佳或肾重度积水，造影剂排泄不良或患肾不能显影，必然造成对梗阻部位病变情况显示不清；逆行肾盂造影(RGP)虽然能解决大多数上尿路梗阻的病因诊断，但必竟是个侵袭性操作，若遇患者输尿管末端受阻,往往无法插入输尿管导管，此时，通过MSCT尿路造影和3D重建，就能清楚地反映梗阻段的部位和形态，作出明确的诊断。例如输尿管末端慢性炎性狭窄，MSCTU图像可见输尿管下端渐进性广泛的狭窄，常伴有膀胱壁的增厚；腔静脉后输尿管，MSCTU表现输尿管走行异常，部分输尿管异位在下腔静脉后方，其上段输尿管轻度扩张。
本组17例，在MSCT前经B超检查均提示患肾有不同程度的积水，其中4例显示输尿管中上段扩张，下段显示不清，5例得出明确诊断，正确率5/17(29.4%)。可见B超对肾积水和输尿管扩张较为敏感，但由于受到肠气、脂肪肥厚等诸多因素的影响，对梗阻原因的判断较困难，易造成漏诊或误诊。IVU检查14例，不显影6例，明确诊断8例，正确率8/17(47.1%)。与Jung等\[2\]报道IVU对上尿路梗阻的诊断率为63.4%有较大差别，其原因可能与我们收集的病例数量少及患肾不显影而对梗阻部位显示不清有关。
以往输尿管结核或输尿管肿瘤的诊断主要依靠X线征的改变。特别是对少数较早发现结核性输尿管梗阻的病例，尿检可为阴性\[3\]，IVU延时到2h输尿管仍不显影，RGP又出现输尿管末端受阻，无法通过IVU及RGP来显示输尿管。本组2例输尿管结核患者通过IVU检查明确诊断，1例RGP失败后通过MSCTU明确诊断。其特征表现为：①狭窄段边缘不光滑；②狭窄段之间输尿管扩张；③输尿管呈念珠状或螺旋状外行；④晚期可呈烟斗柄样累及整个输尿管。可见MSCTU能清楚地反映狭窄段的部位和形态，并作出较为准确的定性诊断。对于输尿管肿瘤常规CT仅可在轴面显示输尿管增粗、管壁增厚或软组织影等，而MSCTU最大的优点在于多平面重建成像，特别是重建图像可任意角度旋转，任意方向切割，最大限度的显示病灶与周围组织的关系，获得病变的整体印象。成像特征表现为病变区的软组织密度的充盈缺损，壁外浸润表现为输尿管外的软组织肿块。故有人认为MSCTU可作为泌尿系肿瘤的首选检查方法之一\[4\]。
尿路结石95%为阳性结石，通过KUB、IVU及B超可作出明确诊断，但上述检查受诸多因素影响。CT由于其具有较高的分辨性，几乎不受呼吸的影响，加上后腹膜丰富的脂肪组织对比衬托，无论是含钙、磷、镁成分的结石(阳性结石)或是尿酸盐类的结石(阴性结石)都能在CT上成像\[5\]。主要表现为扩张的输尿管梗阻端低密度充盈缺损影像。本组3例均为KUB不显影的阳性结石，1例通过B超发现输尿管膀胱壁间段结石，2例IVU无法作出诊断后经MSCTU检查均明确了结石的部位、大小及数目，手术后得到证实。
总结17例不同原因引起的上尿路梗阻病例，我们体会到：MSCT不仅能准确的显示尿路梗阻病变的部位和大小，而且具有无创、无痛苦，不需肠道准备和腹部加压，所得图像层次清晰，分辨率高等特点。MSCT加上3D重建技术可较直观地显示泌尿系结石、狭窄、先天畸形、肿瘤等常见的梗阻因素，并且其重建立体图像可以任意方向旋转，更加清晰显示病变的形态和范围，在上尿路梗阻性疾病的诊断中显示出独特的优越性。但由于MSCTU 费用昂贵，不能作为常规检查，传统的IVU和逆行肾盂造影(RGP)仍然是常规选择的诊断方法。
参考文献：
\[1\]Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnany \[J\]. Br J Urol, 1997,80(Suppl.1):49.
\[2\]Jung P, Brauers A, Nolte Ernsting CA, et al. Magnetic resonance urography enhanced by gadolinium and iuretics: a comparison with conventional Urography in diagnosing the cause of ureteric obstruction \[J\]. BJU Inteernational, 2000,86:960965.
\[3\]蒋叔凯，雷剑，郭树林，等. 多层螺旋CT在输尿管结核性梗阻诊断中的应用 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2004,9:149150.
\[4\]李志坚，张学斌，唐秉航，等. 多层螺旋CT泌尿系成像的临床应用价值 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003，18:613.
\[5\]孙中义，江军，王洛夫，等. 螺旋CT对输尿管结石诊断价值 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18:764.
(编辑 雷立权)
作者简介：郭树林(1968)，男(汉族)，江西，副主任医师. Tel: (0797)8228244
(赣州市人民医院：泌尿外科；CT室，江西赣州 341000)
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