孤立肾上尿路结石的微创治疗
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Minimally invasive treatment of upper urinary tract calculi in a solitary kidney
Meng Xiangjun, Li Xun, Zeng Guohua, He Zhaohui, He Yongzhong
(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the feasibility and clinical effect of minimally invasive technique in treating upper urinary tract calculi in a solitary kidney. Methods The data of 101 patients with upper urinary tract calculi who underwent minimally invasive treatment were reviewed retrospectively. Of the 101 cases, 13 cases were treated by ESWL, 17 by URL and 71 by mPCNL. Results The stonefree rate of ESWL was 86.9%. The stonefree rate of URL was 100% in patients with middle and lower ureteral calculi, and 76% in patients with ureteral calculi respectively. No ureter perforation and avulsion were noted in the URL group. After mPCNL, the stonefree rate was 94%, and no pelvic perforation and parenchyma laceration were recorded. In 38 cases with acute/chronic renal failure, the serum Cr level decreased from 138-902μmol/L to 55-129μmol/L 3 to 14 days after operation. Conclusion Treatment of upper urinary tract calculi by minimally invasive technique is less invasive, safe and relatively effective, and should be an alternative for upper urinary tract calculi in a solitary kidney.
KEY WORDS: solitary kidney; calculi; minimally invasive technique
摘要：目的 探讨应用微创技术治疗孤立肾上尿路结石的可行性与临床疗效。方法 从2001年2月至2005年4月，对101例孤立肾上尿路结石的患者采用微创技术治疗，其中体外冲击波碎石术(ESWL)13例，经尿道输尿管镜碎石术(URL)17例,微创经皮肾镜取石术(mPCNL)71例。结果 ESWL组术后结石排净率86.9%；URL组输尿管中、下段结石取净率100%，上段结石取净率为76%，术中无输尿管穿孔和撕脱发生；mPCNL组结石取净率94%，术中未见肾盂穿孔和肾皮质撕裂,术后1例输血，输血率为1.4%。术前38例有急/慢性肾功能不全者，术后3-14d复查，血Cr由138-902μmol/L降至55-129μmol/L。结论 微创技术治疗孤立肾上尿路结石具有微创、安全、效果较好等优点，可作为孤立肾上尿路结石的一种治疗方法。
关键词：孤立肾；结石；微创技术
孤立肾上尿路结石疾病由于独特的病理生理特点，临床处理较为棘手。我们自2001年2月至2005年4月利用微创技术治疗各种孤立肾上尿路结石101例，疗效满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组101例，男65例，女36例，年龄19-68岁。对侧肾切除39例，对侧肾无功能60例，先天性孤立肾2例。行B超、X线摄片(KUB、IVP、逆行造影)、ECT和CT检查，其中肾结石52例，输尿管中、下段结石11例，输尿管上段结石28例，肾输尿管多发性结石10例。肾结石大小7mm×1.1mm至57mm×28mm，平均大小为27mm×12mm；输尿管结石大小7mm×4mm至30mm×16mm，平均大小为14mm×5mm。结石导致上尿路梗阻者术前实验室检查：血钾5.7-7.1mmol/L，血尿素氮(BUN)7.4-40.2mmol/L，血肌酐(Cr)138-902μmol/L。术前101例中有38病例伴有不同程度肾积水。
1.2 治疗方法 微创经皮肾镜取石术(mPCNL)或经尿道输尿管镜碎石术(URL)一般选择硬膜外或联合麻醉，经皮肾造瘘术(PCN)采用局麻，体外冲击波碎石术(ESWL)采用静脉镇痛。梗阻无尿或少尿者，急诊行经皮肾造瘘术22例和逆行输尿管置管16例，待肾功能改善再行微创治疗；12例有急/慢性肾功能不全者术前血液透析1-3次。体外冲击波碎石术13例，经尿道输尿管镜碎石术(URL)17例,微创经皮肾镜取石术(mPCNL)71例。对于输尿管中、下段结石，采用6.9-8F输尿管镜气压弹道(或钬激光)碎石；输尿管上段结石，行逆行输尿管直视下置双J管加体外冲击波碎石术(ESWL)，部分采用顺行经皮肾镜气压弹道(或钬激光)碎石术；肾结石采用ESWL或微创经皮肾镜取石(mPCNL)。微创经皮肾镜取石者，先逆行输尿管插管制造人工肾积水，再俯卧位，在B超或C臂机监视下，经第10肋间、第11肋间或第12肋下与腋后线到肩胛旁线之间区域穿刺，穿刺成功后置入斑马丝，扩张至F14或F16，置入peelaway鞘，采用气压弹道(或钬激光)碎石，术后常规置入双J管1根，留置4-6周。急诊经皮肾造瘘者1-2周后再行微创取石术。
2 结果
采用ESWL治疗的患者，1个月后结石排净率为80%，2个月后85.3%，3个月后86.9%。如果3个月后仍未排出，则改行URL或mPCNL，本组未发现有输尿管“石街”形成；采用URL治疗的患者，输尿管中、下段结石取净率为100%，上段结石取净率为76%，术中无输尿管穿孔和撕脱发生，失败原因为结石被冲到肾内，再利用ESWL或mPCNL将结石取净；mPCNL治疗者，为肾结石或输尿管上段结石，结石取净率90%，术中未见肾盂穿孔和肾皮质撕裂，未取净者为铸型肾结石或多发性肾结石，术后有1例患者输血，输血率1.4%。术前肾输尿管结石梗阻导致肾功能不全者，于术后3-14d复查, 血钾由5.7-7.1mmol/L降至4.0-5.8mmol/L，血BUN由7.4-40.2mmol/L降至3.5-7.3mmol/L，血Cr由138-902μmol/L降至55-129μmol/L，梗阻解除后，尿量增加，全身状况改善，1个月后复查B超，肾积水明显减轻。12例急性肾功能不全术前血液透析者，围手术期平稳，恢复良好。
3 讨论
孤立肾上尿路结石可导致上尿路梗阻，造成不同程度肾积水，代谢产物排出障碍，出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症，危及生命。孤立肾上尿路梗阻的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度的保护和恢复肾功能。上尿路梗阻可在较短时间内对肾功能产生严重影响，梗阻时间长短与肾功能恢复密切相关。有资料表明：发生梗阻36h解除者，肾小球滤过率和肾功能可完全恢复，梗阻2周者可恢复45%-50%，梗阻3-4周者可恢复15%-30%，超过6周很难恢复。孤立肾急性梗阻性肾衰，病情危重，应采取简单、快速有效和创伤小方式引流尿液，改善全身状况，为二期手术创造机会。对于急性上尿路梗阻和病情较重者，我们采用输尿管置管引流或经皮肾造瘘，其中输尿管置管引流16例，微创经皮肾造瘘22例，待病情稳定后再做进一步治疗。输尿管置管引流作用：一是起暂时引流，二是便于ESWL术后结石排出，防止形成“石街”，再次造成梗阻。经皮肾造瘘术作为一种微创、高效、成功率高的引流术式，不但可有效引流尿液，而且可为二期手术提供操作通道。输尿管置管引流较皮肾造瘘相比，操作简单，费用较低，适用于基层医院；但据Mokhmalji等\[1\]报道输尿管置管可出现腹部隐痛、膀胱刺激症状和血尿，而且双J管可打折、缠绕、扭曲导致梗阻，因此，有条件医院，应尽可能采取经皮肾造瘘术(PCN)解除上尿路梗阻。对于病情危重的输尿管上段结石和肾输尿管多发性结石，应首选经皮肾造瘘术。
逆行输尿管镜碎石术(URL)适用于输尿管中、下段结石、ESWL定位困难或治疗失败者以及ESWL后形成石街者,和少数位置相对较低的输尿管上段结石。对于体积较大的输尿管上段结石，因为结石距肾盂较近，容易返回肾内，为了彻底清除结石，可联合ESWL治疗，亦可采用mPCNL。mPCNL和URL相比较，住院时间较长，费用高，但mPCNL术后结石取净率明显高于URL\[2\]。本组采用mPCNL，结石取净率为94%，采用URL取净率为76%。
传统的PCNL由于扩张通道高达F30，故对患者仍有一定创伤，而且术中大出血和肾皮质撕裂的发生率也较高。据报道，采用mPCNL取石，穿刺通道仅扩张到F14或F16，以输尿管镜代替肾镜，显著降低了术中出血和肾皮质撕裂的危险性\[34\]。我们采用mPCNL治疗肾输尿管结石，输血率仅1.4%。mPCNL由于穿刺通道细小，出血少，创伤轻微，为手术提供良好条件，且可多次碎石，减轻手术对孤立肾的创伤。Liou等\[5\]对83例经mPCNL或ESWL治疗的孤立肾患者进行平均4.3年，最长14年随访，未发现对肾功能造成损伤。由于碎石器械的改进，术者临床经验的累积，目前ESWL已经作为大多数肾结石治疗的首选方法，其适用于<2cm的肾结石且无上尿路梗阻者，但对于下例情况需行mPCNL：①结石直径>2cm；②结石直径<2cm但伴有上尿路梗阻(输尿管结石或狭窄)；③铸型肾结石，移植肾结石，多发性肾结石，肾盏颈部梗阻的肾盏内结石,肾下盏结石；④X线定位困难的阴性结石，ESWL难定位者；⑤ESWL治疗失败者；⑥胱氨酸、草酸钙结石，不适于ESWL治疗\[6\]。微创经皮肾镜取石术处理孤立肾肾结石应尽量应用单通道取石,减少肾单位的丢失。穿刺点选择肾中盏与肾上盏,使输尿管镜能到达的肾盏最多。对于铸型肾结石和多发性肾结石，我们采取单通道分期mPCNL，间期5-7d，术后置入双J管1根，4-6周后拔除双J管，拔除输尿管内支架后,密切随访,发现残留结石下移至输尿管,以输尿管镜气压弹道碎石处理结石。处理孤立肾结石，穿刺定位应准确，手术操作要轻柔，以免撕裂肾盏，导致术中出血，影响手术操作。
一侧肾受损或切除时，健侧肾立即代偿性增生，肾血流量也同时增大,采用传统开放手术，创伤大，易出血。采用微创腔内技术治疗孤立肾上尿路结石疾病，无须开刀，创伤轻微，出血少，基本不需输血，降低围手术期并发症率，术后康复快，可最大限度保护肾功能。其适应证宽，成功率、安全性均优于传统开放手术，还可反复多次取石。现阶段，随着外科技术的提高、腔内器械的改进和激光技术的应用，微创技术已成为尿石症的主要治疗手段，尤其在孤立肾上尿路结石治疗中可作为一种重要的治疗方法。
参考文献：
\[1\]Mokhmalji H, Braun PM, MartinezPortillo FJ, et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones :a prospective randomized clinical trial \[J\]. J Urol, 2001,165(4):10881092.
\[2\]李逊，雷鸣，袁坚，等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2004,19(7):388390.
\[3\]李逊，曾国华，袁坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验) \[J\]. 北京大学学报(医学版)，2004, 36(2):124126.
\[4\]Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, et al. The“miniperc” technique: a less invasive alternate to percutaneous nephrostomy \[J\]. World J Urol, 1998, 16:371374.
\[5\]Liou LS, Streem SB. Longterm renal functional effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotlmy and combination therapy:a comparative study of patients with solitary kidney \[J\]. J Urol, 2001,166(1):36.
\[6\]Fuchs GJ, Yurkanin JP. Endoscopic surgery for renal calculi \[J\]. Curr Opin Urol, 2003,13(3):243247.
(编辑 雷立权)
作者简介：孟祥军(1973)，男(汉族)，河南罗山人，主治医师，硕士研究生. 研究方向：腔内泌尿外科. Email:mengzij@sina.com
(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230)
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