微创经皮肾取石术(附92例报告)
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Treatment of upper urinary calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (report of 92 cases)
Pan Zhaojun, Huang Weijia, Liu Ping, Gao Xingcheng, Li Xun
(Department of Urology, The Second Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510150; Minimally Invasive Surgical Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China)
ABSTRACT: Objective To evaluate the efficiency of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in treating upper urinary calculi. Methods From January 2000 to November 2004, 92 MPCNL procedures for upper urinary calculi were performed in our hospital, with sole pelvic calculus in 47 patients, multiple calculi in 37, and impacted proximal ureteral caluci in 8, respectively. Among them, 11 cases had open nephrolithotomy history. Results Of the 92 cases, onestage procedure was performed in 86 cases, and twostage procedure performed in 5 cases. Singleaccess puncture was performed in 79 cases, and multiaccesses puncture in 13, respectively. Residual calculi were confirmed by Xray postoperatively in 12 cases, the stonefree rate being 87%. Average operative time was 140 minutes. Only 6 cases suffered from massive hemorrhage during or after procedure and were successfully managed conservatively. The mean hospitalization time was 9 days. Conclusion MPCNL is an effective technique in treating upper urinary calculi. The patients have less morbidity and shorter recovery time.
KEY WORDS: urinary calculi; percutaneous nephrolithotomy
摘要：目的 探讨微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的疗效。方法 从2000年1月至2004年11月期间采用微创经皮肾取石术共治疗92例上尿路结石病人，其中单发肾盂结石47例(51%)，多发性结石37例(40%)，输尿管上段结石8例(9%)，有开放手术史11例。结果 一期穿刺取石86例(95%)，一期造瘘、二期取石5例(5%)。单通道取石79例，多通道取石13例。12例术后复查KUB仍有残石，结石清除率87%。手术时间平均140min，术中、术后有明显出血6例(6.5%)，均经保守治疗治愈，平均住院时间9d。结论 微创经皮肾取石术治疗上尿路结石安全、有效的方法，对病人创伤小，术后恢复时间短。
关键词： 尿结石；经皮肾取石术
我们从2000年1月至2004年11月期间，采用微创经皮肾取石术(MPCNL)共治疗上尿路结石92例，效果良好，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组92例患者，男49例，女43例，年龄16-68岁，平均35岁。所有病例均治疗前X线或B超行结石定位诊断，排除原发性尿路梗阻性病变，无严重合并症和禁忌证，且合并有明显的肾积水。其中单发肾盂结石47例(51%)，多发性结石37例(40%)，输尿管上段嵌顿性结石8例(9%)。11例有肾开放取石手术史。结石最大径(由KUB平片测量)为2.0-8.5cm，平均5.2cm。
1.2 手术方法 常采用连续硬膜外麻醉，病人俯卧位，腹部垫枕使腰背成低拱形侧凸状以固定肾脏。若超声成像清晰，可用18号针在超声引导下直接穿刺肾盏。若超声成像欠佳，则先经尿道逆行放置一根5-6F的输尿管导管达肾盂，以备在X线透视下穿刺时注入造影剂。在11-12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，多向肾后组中盏穿入,穿刺成功后，拔出针芯可见尿液滴出，针鞘内置入一根0.035英寸斑马导丝，用筋膜扩张器沿导丝将通道扩张至14-16F，留置14-16 F的Peelaway鞘，形成经皮肾通道。可根据实际情况建立第二条或第三条皮肾通道，进行多通道碎石取石。8/9.8 F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，保持视野清晰，用气压弹道碎石器击碎大的结石，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出碎石，较大碎石用鳄嘴钳夹出。术后常规留置5F双J管和14-16F的肾造瘘管。若扩张通道后出血明显，可先留置肾造瘘管，待5-7d后再行二期取石。
术后常规复查X光片，确定有无残石及是否需二次手术。若不需再次手术，则术后第5天拔除肾造瘘管，拔管前先夹管24h。术后4周在门诊用膀胱镜拔除双J管。
2 结果
92例病人中，行一期穿刺取石86例，占95%；需一期造瘘、二期取石5例，占5%。单通道取石79例(86%)，多通道取石13例(14%)。术后4周拔除双J管时复查KUB平片，仍有残石的12例，结石清除率87%。手术时间平均140min，术中、术后有明显出血6例(3%)，均经夹闭造瘘管、使用止血药等保守治疗，3-8d治愈，其余病例无邻近脏器的损伤、输尿管肾盂连接部狭窄闭锁、感染和败血症等严重并发症发生。住院时间6-18d，平均9d。
3 讨论
虽然Rupel与Brown\[1\]在1941年就第一次从开放手术建立的经皮肾造瘘通道取出了一枚肾结石，但真正意义上的首例经皮肾取石术(PCNL)却是由Fernstrom与Johansson\[2\]在1976年完成的。这一技术在国外经过多年的发展已日趋精练\[3\]。随着手术技巧与腔镜设备的改进， PCNL的有效性在不断提高，并发症也在减少\[4\]。在欧美发达国家的大多数医院，用 PCNL技术处理复杂性上尿路结石已取代开放手术。国内自1984年开始应用PCNL治疗上尿路结石，随着临床经验的不断积累，一些学者对该项技术进行了改进与创新。1992年吴开俊等\[5\]提出了“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜取石”的方法， 1998年李逊等\[6\]进一步对该方法进行了改进，采用一期同时穿刺并取石的微创经皮肾取石术(MPCNL)，技术更为简单实用，手术的适应证也不断扩大。
我们应用MPCNL技术共治疗92例上尿路结石病人，无1例中转改开放手术。我们的经验是开展初期一定要选择好合适的病例，一般选择单发结石伴有梗阻，肾积水中度以上的病例作为适应证。术前先经B超定位，若肾盏显像清晰，则手术中可在B超引导下经皮肾穿刺，可以不用X线术中定位，避免手术者受到不必要的X线照射。若B超对肾盏的显像不清晰，则先经尿道逆行放置一根5-6 F的输尿管导管达肾盂，穿刺前可经此导管注入生理盐水形成“人工肾积水”，再根据术前的X光造影片，用三角定位法确定穿刺点及穿刺方向，如此穿刺多易成功。在逐步掌握该项技术的基础上，手术的适应证可适当放宽。MPCNL技术必须有开放手术的基础，需要向老师学习，严格训练。
微创经皮肾取石术包括三大步骤，即穿刺、建立皮肾通道、输尿管镜碎石取石。导丝的放置是建立经皮肾通道的重要步骤之一，导丝最好能经肾盂到肾盏送入输尿管，如不能送入输尿管必须送到积水肾盏方能扩张通道。在开展该项技术的早期，常放入第二根导丝作为保留的安全导丝。将一根7F或8F的导管鞘经第一根导丝套入后进入集合系统，将导管鞘的内芯拔出，经导管鞘置入第二根导丝，尖端进入输尿管上段一直放入膀胱。退出导管鞘，将第一根导丝作为工作导丝进行通道扩张。若工作导丝在操作中不慎脱出，可经安全导丝套入导管鞘，按上述方法再次放置工作导丝，这样不会造成通道的丢失。
对多发结石及复杂性肾结石，可采用多通道取石，但穿刺时一定要在X线透视下进行，以选择最佳的目标肾盏及穿刺方向，使得输尿管硬镜入镜后能进入更多的肾盏，提高结石的取净率。若扩张通道后出血明显，较难进行一期取石，可先留置肾造瘘管，以后配合ESWL处理或待5-7d后再行二期MPCNL取石，此时肾通道多无出血，手术视野清晰，操作更加安全。
综上所述，微创经皮肾取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法。对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短。
参考文献：
\[1\]Rupel E, Brown R. Nephroscopy with removal of stone following nephrostomy for obstructive calculous anuria \[J\]. J Urol,1941, 46:177182.
\[2\]Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique \[J\]. Scand J Urol Nephrol, 1976, 10:257259.
\[3\]Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones \[J\]. Eur Urol, 2001,40:619620.
\[4\]Lingeman JE, Newmark JR, Wong MYC. Classification and management of staghorn calculi \[A\]. In: Smith AD, editor. Controversies in endourology \[M\]. Philadelphia: WB Saunders, 1995:136144.
\[5\]吴开俊, 李逊, 袁坚, 等. 经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角形结石 \[J\]. 广州医学院学报, 1993,21:1315.
\[6\]李逊，吴开俊. 多通道经皮肾穿剌取石治疗复杂性肾结石 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1998,19:469470.
(编辑 雷立权)
作者简介：潘兆君(1970)，男(汉族)，主治医师.
(广州市第二医院泌尿外科，广东广州 510150；广州医学院第一附属医院微创外科中心，广东广州 510230)
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