小肾癌54例诊治分析
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Small renal cell carcinoma: report of 54 cases
Hu Wang, Hong Baofa, Zhu Jie, Gao Jiangping, Zhang Lei
(Department of Urology, PLA General Hospital, Beijing 100853;First Peoples Hospital of Jiujiang, Jiujiang 332000, China)
ABSTRACT: Objective To improve the diagnosis and treatment of small renal cell carcinoma. Methods 54 cases of small cell carcinoma less than 3cm in diameter were reviewed. Results 37 patients (68.5%) were asymtomatic while 9(16.7%) complained of lumbago and 5 (0.9%) nematuria. 43 patients were treated with radical nephrectomy, 11with nephron sparing surgery. All carcinomas were confirmed after operation. Conclusion Small renal cell carcinoma are often discovered accidentally. The early diagnosis mainly depends on imaging examination, such as Bultrasound, CT scan, MRI and DSA. Radical nephrectomy or nephron sparing surgery should be performed according to different situations. Small renal cell carcinoma has lower clinical stage. The smaller the size, the better the prognosis and the higher the survival rate.
KEY WORDS: kidney neoplasms; carcinoma; surgery; prognosis
摘要：目的 提高小肾癌的诊断水平和治疗效果。方法 对54例直径小于3cm的小肾癌的诊断与治疗进行回顾性分析。结果 54例中因体检或其他疾病检查时发现者37例(68.5%)；腰痛9例(16.7%)；血尿5例(0.9%)；腰痛伴血尿3例。行根治性肾切除术43例，行保留肾单位手术11例。术后均经病理证实，术中快速冰冻切片证实5例。结论 小肾癌多为偶然发现，其早期诊断主要依靠B超、CT、MRI和DSA等影像学检查；手术视具体情况行根治性肾切除术或保留肾单位手术；小肾癌病理分期低，肿瘤体积小，预后较好，生存率高。
关键词：肾肿瘤；癌；外科手术；预后
小肾癌指直径小于3cm的肾癌。近年来，随着B超、CT的普及应用及体检的广泛开展，小肾癌的发现率逐渐上升。现将我院2000年3月至2004年12月收治的54例小肾癌患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
本组54例，男38例，女16例。年龄32-73岁，平均53岁。左侧29例，右侧25例。病程1周-3个月。单侧肾癌53例，双侧肾癌1例，1例对侧多囊肾，1例对侧肾功能不全。临床无症状经体检偶然发现37例；腰痛9例；血尿5例；腰痛伴血尿3例。54例患者均行B超检查，均提示肾内占位性病变，其中低回声42例(77.8%)，中等回声7例(13%)，强回声3例(5.6%)，不均匀回声2例(3.7%)。48例行螺旋CT检查，均发现病灶。平扫CT值7-59HU，其中42例行增强扫描后，病灶均有不同程度的强化，CT值为13-117HU。定性正确42例(87.5%)；误诊为良性病变2例，错构瘤2例，肾囊肿内出血1例；未明确定性1例。19例行MRI检查，均发现病灶，定性正确16例(84.2%)。4例行选择性肾动脉造影(DSA)，均清楚显示肿瘤血管迂曲紊乱的改变。
2 结果
本组54例小肾癌均行手术治疗，其中行根治性肾切除术43例，行保留肾单位手术11例。术后均经病理证实，5例术中经组织冰冻病理检查证实为肾癌；病理诊断：透明细胞癌39例(90.7%)，颗粒细胞癌13例，透明细胞癌伴颗粒细胞癌2例；病理分期：PT1 22例(40.8%)，PT2 28例(51.8%)，PT3 4例(7.4%)；病理分级G1 40例(74.1%)，G2 13例(24.1%)，G3 1例。所有患者术后均获随访，随访时间6-180个月，平均随访时间93个月，2例存活最长者已15年，超过10年以上8例，5年以上37例，2年以上7例，5年无瘤存活率达87%。
3 讨论
近年来，随着B超、CT的普及应用及体检的广泛开展，小肾癌的发现率逐渐上升，早期治疗使小肾癌的预后得以改善。小肾癌发病率约8.7%-25.4%\[1\]。本组小肾癌占同期肾癌的9.37%。小肾癌从临床表现分为有症状肾癌及偶发肾癌，其中偶然发现的小肾癌约占61%-86%\[2\]。
小肾癌由于病灶较小，多无临床症状，因此术前明确诊断较困难。临床上多依靠B超、CT、MRI及选择性肾动脉造影等影像学检查。
B超是简便无创伤的检查方法。肾脏内超过1cm肿块即可被超声扫描发现。B超诊断小肾癌的准确性较高，可作为筛选手段及早发现无症状的肾癌。小肾癌的B超特点：常表现为强回声，内部组织回声均匀。这与一般肾癌病灶多呈低回声，内部回声不均不同。有报告认为\[3\]半数以上小肾癌表现为内部回声增强呈高水平回声。约84%的肿瘤具有回声较强的假包膜，部分肿瘤呈“囊肿型”，内部回声不均。具有强回声的小肾癌内部出现囊性成分的多达100%，并可能在其周边发现无回声晕，这对于小肾癌和血管平滑肌脂肪瘤的诊断具有鉴别作用。但B超有其局限性，需结合CT等影像学检查，以提高其诊断准确性。
CT检查对于小肾癌的诊断具有重要作用，对早期肾癌的准确率较高，可显示直径0.5-1.0cm的肿瘤，可发现未引起肾盂、肾盏改变和无症状的肿瘤。大多数小肾癌CT平扫特点呈低密度或等密度，少数表现为高密度。增强扫描癌灶在皮质期明显强化，CT值较平扫明显增强，实质期如肾盂期癌强化迅速减低，呈“快进快退”改变，这种强化方式有定性诊断意义，与肾癌的多血供有关\[4\]。此外CT三维立体重建能准确可靠地显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系，对小肾癌行NSS及微创手术具有极其重要的指导价值。
MRI诊断小肾癌并不优于CT检查，但其在显示假包膜，显示病灶内部的组织特性等方面有优势。对于肾功能不全，造影剂过敏的患者是可选择的影像学诊断手段。特别是增强MRI更敏感，可应用于增强CT诊断不明确的病变，应用脂肪抑制动态增强MRI对小的肾脏肿块具有鉴别诊断意义。
小肾癌选择性肾动脉造影表现：供血小动脉增粗，局部呈小动脉瘤样扩张，肿瘤血管迂曲紊乱成网状。其中注入肾上腺素后药物性血管造影表现：正常肾小叶间动脉及其以下分支明显收缩不显影，而肿瘤供养动脉及瘤血管不见收缩故而显示更加清楚\[5\]。DSA在特异性方面明显优于超声和CT。
手术是小肾癌标准治疗手段。究竟是作根治性肾切除术(RN)还是选择保留肾单位手术(NSS)，目前仍有争论。主张作RN的理由是：①选择作NSS或肿瘤剜除手术有近10%的局部复发率；②小肾癌也可能是多中心发生，发生率10%-25%，同样有转移的可能，而且多中心性肿瘤不易被发现，且其与肿瘤大小并无直接关系\[6\]；③RN经过长期观察研究已证实对侧发生肾癌和急性肾衰的危险性仅有1%。近年来的研究表明NSS治疗局限性肾癌可获得满意的长期生存率，其结果与肾癌根治术相似。Uzzo等\[7\]总结近20年文献报道1833例保肾手术经验，当肾癌直径≤4cm时局部复发率为0%-3%，5年生存率达98%，多中心病灶发生率<5%。Novick等\[8\]报告100例肾癌行保留肾单位手术，平均随访5年，无瘤生存率84%，局部复发率9%。韩文科等\[9\]报道肾癌保留肾组织手术14例，肿瘤平均直径2-9cm，病理分期为T1、T2，其中5例行剜除术，9例行肾部分切除术。术后平均随访46.6个月，无瘤存活12例，无局部复发。
目前通常认为保肾手术最小安全切除范围应包括肿瘤外缘1cm的正常肾实质，以避免肿瘤残留。NSS的效果主要与肿瘤的分期和大小有关。我们认为，Ⅰ-Ⅱ期小肾癌的治疗，可采用NSS或肿瘤剜除术治疗。术中行切缘冰冻切片检查十分重要。
随着外科治疗水平和医学影像学的发展，一些微创手术，如腹腔镜下NSS术等在临床上的应用，前景广阔。
参考文献：
\[1\]潘柏年，王田，杨勇，等. 小肾癌(附34例报告) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1998,1:3234.
\[2\]袁铬，夏溟. 小肾癌的诊断与治疗进展 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2004,11:787789.
\[3\]蔡胜，姜玉新，李建初,等. 小肾癌的声像图征象及其临床价值 \[J\]. 中华超声影像学杂志,2001,7:421423.
\[4\]郭燕，黄兆民，刘明娟,等. 螺旋CT在小肾癌诊断中的应用 \[J\]. 中华放射学杂志, 2001,8:627629.
\[5\]Ekelund L, Gothlin J, Lunderquist A. Diagnostic improvement with angrotensin in renal angiography \[J\]. Radiology, 1972,105:3337.
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\[7\]Uzzo RG, Novick AC. Nephron Sparing surgery for renal trmors: indications, techniques and outcomes \[J\]. J Urol, 2001,166:618.
\[8\]Novick AC, screem SB, Montie JE, et al. Conservatire surgery for renal cell carcinoma: a single center experience with 100 patients \[J\]. J Urol,1989,141:835540.
\[9\]韩文科，那彦群，薛兆英,等. 保留肾组织手术治疗肾癌 \[J\]. 中华泌尿外科杂志,1998,11:652654.
(编辑 雷立权)
作者简介：胡汪(1969)，男(汉族)，江西九江人，主治医师. Email: huwang9349@126.com
(解放军总医院泌尿外科，北京 100853；江西省九江市第一人民医院泌尿外科，江西九江 332000)
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