经尿道电切加膀胱化疗药物灌注治疗腺性膀胱炎
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Transurethral electronresection combined with chemotherapy medicine irrigation of bladder in the treatment of cystitis glandulari
Wang Guxin, Jiang Haiyang, Xia Liping, Zhang Dongfang, Xia Xinhui
(Department of Urology, Affiliated Shenzhen Futian Hospital, Guangdong Medical College, Shenzhen 518033, China)
ABSTRACT: Objective To present the clinical features of cystitis glandularis and improve the diagnosis and treatment.Methods 32 cases of cystitis glandularis were reviewed. Cystoscopic examination displayed follicular orvillous, papil lomatous, chronic inflammation change. Transurethral electronresection was performed. After surgery all the cases received mitomycinc or pirarubicin bladder irrigation regularly for 1 year, once a week for two months, and then once a month for ten months. During the followup cystoscopy was periodically performed. Results During the 18 months followup (ranging 736 months), 28 cases fully recovered, 4 had relapse. No case developed adenocarcinoma. Conclusion Transurethral electronresection combined with irrigation of bladder with mitomycinc or pirarubicin is effective with less side effect for cystitis glandularis.
KEY WORD: cystitis glandularis; irrigation of bladder; transurethral electronresection
摘要：目的 提高腺性膀胱炎诊疗水平。方法 腺性膀胱炎患者32例，膀胱镜检膀胱黏膜表现为滤泡样或绒毛样、乳头样、慢性炎症改变。经尿道电切术加丝裂霉素或吡柔比星膀胱灌注，规律治疗1年，方案为每周1次共8次，其后每月1次共10次，定期做膀胱镜检查。结果 随访7-36个月，平均18个月。28例痊愈，4例复发，无恶变病例。结论 经尿道电切，术后丝裂霉素或吡柔比星膀胱灌注治疗腺性膀胱炎，疗效满意、毒副作用低，是治疗腺性膀胱炎的较好方法。
关键词：腺性膀胱炎；膀胱灌注；经尿道电切
腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜增生性病变，属一种癌前病变，病因尚不明，尚无十分确定有效的治疗方法。我院于1999年10月至2004年10月采用经尿道电切加膀胱化疗药物灌注治疗腺性膀胱炎32例，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者男20例，女12例，年龄28-72岁，平均48岁。病程 3月-5年，有尿道刺激征23例，并伴血尿15例，单纯血尿6例 ，无症状4例。合并膀胱肿瘤1例，膀胱结石4例，前列腺增生8例，膀胱颈硬化2例。膀胱镜检：位于三角区18例，颈部、左右侧壁14例，呈滤泡样、乳头样、假柔毛样改变，三角区充血并斑点样改变及单纯充血性改变。病理活检均诊断腺性膀胱炎。
1.2 治疗方法 采用电切镜行膀胱黏膜电切加膀胱灌注化疗药物。电切所有病变黏膜及相邻的正常膀胱黏膜切除深度为黏膜下层和浅肌层，病变严重者可切至深肌层。术后以化疗药物丝裂霉术、吡柔比星膀胱灌注。术后留置尿管3d，术后一周开始灌注丝裂霉术30mg加生理盐水40mL，或吡柔比星30-40mg加生理盐水40mL，1次/周，共8次，以后改为1次/月，共10次。术后每3-6个月行膀胱镜复检。
2 结果
2.1 术后病理 32例术后病理均证实为腺性膀胱炎。膀胱黏膜水肿，散在淋巴细胞浸润，并可见大小不等的腺腔，腺上皮乳头突入腔内。黏膜失去分层界限可见Brunn巢，腺样结构呈假复层状或复层状排列。可见杯状细胞，上皮分泌黏液形成腺样小囊。间质内纤维血管增多。其中1例为腺性膀胱炎伴发腺性输尿管炎；1例为腺性膀胱炎伴腺性后尿道炎，1例伴膀胱移行细胞癌。
2.2 随访结果 32例获得随访，随访7-36个月，平均18个月。术后每3-6个月复查膀胱镜。应用丝裂霉素、吡柔比星治疗期间，血象无异常改变，肝、肾功能无明显变化。28例患者手术后经丝裂霉素、吡柔比星膀胱灌注化疗3-6个月后，原有的尿路刺激症状、肉眼血尿基本消失；膀胱镜检查显示膀胱黏膜较平整、血管纹理转清晰，活检未发现异常细胞。26例丝裂霉素灌注者，4例好转，于术后3-12个月复发， 6例吡柔比星灌注者无复发，均再行经尿道电切治疗，重新施行丝裂霉素膀胱灌注治疗，未见恶变病例。
3 讨论
3.1 病因与病理 腺性膀胱炎1887年由Vonlimberk首先报道\[1\]，发病机制至今未完全明了。发病原因可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻等诱发因素刺激有关，腺性膀胱炎是膀胱黏膜的增生和化生同时存在的病变。Brunn巢是移行上皮增生的一种特殊表现，移行上皮向黏膜固有层出芽性生长的结果。该上皮巢由分化很好的移行上皮组成，中心为表层移行上皮，基底膜和结缔组织包绕于上皮巢周围，细胞的纵轴与之垂直排列。上皮巢中心可以液化形成空腔，内含清亮液体，即囊性膀胱炎。Brunn巢的中心还可化生为柱状上皮或立方上皮，分泌黏液，在膀胱固有层内形成多数黏液腺样结构，称为腺性膀胱炎。由于囊性和腺性膀胱炎都发生在炎症病变基础上，其囊、腺性结构均由Brunn巢演变而来，所以两者不能截然分开\[2\]。囊性膀胱炎与腺性膀胱炎可以认为是同一病理过程的两个阶段或不同的程度。病理检查中也常见二者混合存在，称为囊腺性膀胱炎。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区和膀胱颈部，从解剖学角度推测可能有以下原因：①三角区及膀胱颈部是尿液流体动力的着力点，无黏膜下层，位置固定，缺乏其他部位舒缩的随意性；②此部位常为膀胱炎症及尿道逆行感染的高发区，因此物理学因素以及尿液中化学成分的刺激可能是腺性膀胱炎的发病原因之一。腺性膀胱炎与癌变的关系目前尚无肯定证据。Thrasher等\[3\]曾报告9例腺性膀胱炎者中2例恶变为腺癌。本组中有1例合并膀胱移行细胞癌，可能与腺性膀胱炎有关。研究表明ras等基因蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表达趋于一致，并且在ras基因高表达的腺性膀胱炎者中，腺癌发生的危险性较高\[4\]。提示在腺性膀胱炎的形成与癌变转化过程中可能存在相同的基因调控机制。虽然腺性膀胱炎是否为癌前病变尚存在不同观点\[5\]，但均应积极治疗和严密随访。
3.2 腺性膀胱炎的诊断 腺性膀胱炎的临床表现和B超检查均无特异性。主要是尿频、尿急、尿痛、下腹部不适及血尿。本组有膀胱刺激征23例(71.9%)，血尿21例(65.6%)。B超检查对本病的诊断有一定的帮助，但腺性膀胱炎的结节增生型和混合增生型在B超声像图表现与膀胱肿瘤相似，易误诊。膀胱镜检查结合病理组织活检对腺性膀胱炎的诊断具有重要意义。膀胱镜检查具有以下特点：①病变主要位于三角区及膀胱颈部；②病变呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；③具有多形态性，乳头样、分叶状、滤泡样相混合存在，肿物顶端接近透明状，其上无血管长入；④输尿管管口多数窥视不清。以上特点与典型的膀胱移行细胞癌较易区分。但有些病例与滤泡型慢性膀胱炎及腺癌鉴别困难。对于局限性瘤样外观或病变广泛伴有糜烂出血，基底部融合质地较硬者，须考虑腺癌的存在或局部恶变的可能。应提倡病理学检查作出治疗前诊断，活检时应多点取材，着重于糜烂出血处或病变基底部。
3.3 腺性膀胱炎的治疗 首先应去除诱发因素。位于膀胱颈部、三角区、后壁的较小乳头状瘤样病变，应行经尿道电切，深至肌层。有前列腺增生者宜一并作电汽化切除。对慢性炎症和滤泡样或绒毛样改变者则应用球状电极作滚动、均匀、适度电灼，位于输尿管周围的较小病变也宜用电灼治疗。术后保留尿管3d。本组32例行经尿道电切、电灼术，效果满意，未出现输尿管口狭窄和返流等并发症。对位于顶壁、体积较大的肿块建议作膀胱部分切除。腺性膀胱炎具有多中心性的特点，肉眼观察到和经尿道电切或部分切除的是细胞增生明显部分，仅为病变组织的一部分。有一定的复发率。孔祥波等\[5\]对55例患者采用α干扰素、喜树碱治疗，16例在6-18个月内复发。腺性膀胱炎术后药物膀胱灌注治疗很重要。丝裂霉素是一种由放线菌族中分离出来的抗癌抗生素，属于类似细胞毒素类抗癌药物，在细胞内通过还原酶活化后起作用，可使DNA解聚，同时可阻断DNA复制，高浓度时对RNA和蛋白质的合成也有抑制作用。吡柔比星是新一代半合成蒽环类抗肿瘤药。能作用于肿瘤细胞的细胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的复制和转录，使细胞周期停止于G2期，从而使肿瘤细胞死亡\[6\]。两者抗肿瘤细胞作用明显，疗效高。丝裂霉素和吡柔比星的相对分子质量大，分别为334和664，不易被膀胱黏膜吸收，毒副作用低，临床上广泛用于膀胱癌及腺性膀胱炎术后化疗。Nakagawa\[6\]利用蒽环类药物的萤光发色性，在萤光显微镜下观察吡柔比星在膀胱壁中的动力学情况发现，吡柔比星在注入5min后膀胱黏膜组织可达到有效药物浓度，10min后药物可到达黏膜固有层深层。而丝裂霉素达到有效药物浓度的时间稍长。本组使用丝裂霉素和吡柔比星进行膀胱灌注化疗的时间分别为1h和30min，术后一周膀胱黏膜修复后才进行，疗效满意、毒副作用低，未出现明显膀胱刺激征。认为经尿道电切，术后丝裂霉素或吡柔比星膀胱灌注治疗腺性膀胱炎，有助于膀胱上皮的组织学转归，是治疗腺性膀胱炎的较好的方法。
参考文献：
\[1\]Jost SP, Dixon JS, Gosling JA. Ultrastructural observations on cystitis cystica in human bladder urothelium \[J\]. Br J Urol, 1993,73:2328.
\[2\]邹万忠. 膀胱的炎性疾病 \[A\]. 见：董郡主编.病理学 \[M\]. 北京：人民卫生出版社,1996:665666.
\[3\]Thrasher JB, Rajan RR, Perez LM. Cystitis glandularis transition to adenocarcimona of the urinary bladder \[J\]. North Caroline Med J, 1994,55:562564.
\[4\]周兴，刘春晓，梅骅，等. rasp 21的表达与腺性膀胱炎的生物学转归 \[J\]. 中华泌尿外科杂志,1997,18:727728.
\[5\]孔祥波,那万里,谷欣权. 腺性膀胱炎的诊断与治疗 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2002,17:6667.
\[6\]Nakagawa S, Kojima M, Takada H, et al. Short duration bladder instillation therapy with pirarubicin for superficial bladdet tumor based on pharmacodynamic study \[J\]. Can to Kagaku Ryoho, 1992,19(11):18731877.
(编辑 雷立权)
作者简介：王固新(1964)，男(汉族)，河南固始县人，医学硕士，副主任医师. Email:wanggx66@21cn.com
(广东医学院附属深圳福田医院泌尿外科，广东深圳 518033)
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