膀胱肿瘤膀胱切除及尿流改道13年总结(附56例报告)
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13 years experience on radical cystectomy and urinary diversion (report of 56 cases)
Zheng Yehui
(Department of Urology, Red Cross Hospital of Yulin City, Yulin 537000, China)
ABSTRACT: Objective To evaluate the long term efficacy of radical cystectomy in the treatment of bladder tumor and the four different ways of urinary diversion. Methods Data of 56 cases with bladder tumor during 1992 to 2004 who underwent radical cystectomy and urinary diversion were retrospectively analyzed. Results During the 1-10 years of followup, 58.8% of the patients could live for 5 more years, one of them for over 10 years and most of them were satisfied with ileal conduit. Conclusion The radical cystectomy can not make more patients live for more than 5 years. It is an optimal treatment to preserve bladders in certain cases and ileal conduit is an ideal way of urinary diversion.
KEY WORDS: bladder tumor; radical cystectomy; urinary diversion
摘要：目的 评价膀胱切除治疗膀胱癌的疗效及四种不同方式尿流改道的远期效果。方法 回顾分析1992年至2004年膀胱癌行膀胱切除及尿流改道术56例临床资料。结果 随访1-10年，5年生存率58.8%，生存超过10年者1例，大部分患者对正位可控肠代膀胱控尿满意。结论 膀胱切除并不能提高5年生存率，对部分浸润性膀胱癌可选择地采用保留膀胱手术；正位可控回肠膀胱术是最理想的尿流改道方式。
关键词：膀胱癌；膀胱切除；尿流改道
我院自1995年以来对56例膀胱癌患者行膀胱切除后分别行4种不同方式的肠道膀胱术，现将其临床资料进行分析比较，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男50例，女6例，全部病例均以血尿就诊，病史平均6个月左右，有膀胱癌手术史5例，全部病例均行膀胱镜检查活检确诊。病理：移行上皮细胞癌55例，鳞状细胞癌1例；按肿瘤TNM分期：T1N0M0 5例，T2N0M0 36例，T3N0M0 15例，按WHO分级：G1 4例，G2 34例，G3 18例。
1.2 手术方法 取下腹正中切口，常规行全膀胱切除(男性包括精囊、前列腺)，根据肿瘤情况进行尿流改道。
1.2.1 正位可控回肠膀胱术(30例) 在距回盲部约20cm处截取40cm长带系膜回肠，恢复回肠连续性，将截取回肠排列呈“W”形，去管化后制成接近球形的贮尿囊，输尿管以乳头状种植于贮尿囊两底角上，稍突入贮尿囊内0.5cm，贮尿囊最低点与尿道吻合。
1.2.2 正位可控乙状结肠膀胱术(12例) 截取部分降结肠及乙状结肠，长度约35cm，恢复肠管连续性，将截取的肠管折成“U”形，去管化后制成近似球形贮尿囊，输尿管以乳头状种植于贮尿囊两底角上，稍突入贮尿囊内0.5cm，贮尿囊最低点与尿道吻合。
1.2.3 改良Indiana膀胱术(10例) 效仿叶章群教授主编\[1\]的《尿流改道和膀胱替代成形术》一书中改良Indiana贮尿囊术的作法进行，造口于脐部。
1.2.4 不可控回肠膀胱术(4例) 在距回盲部约20cm处截取长约20cm带系膜回肠袢，恢复回肠连续性，两输尿管呈乳头状并拢一起，与游离的回肠袢近端呈套入式吻合，近端肠等呈内翻缝合，远端造口于右下腹。
2 结果
2.1 随访结果 本组病人无围手术期死亡者，随访1-10年，最长者10年，2、5、10年生存率分别为92.8%(52/56)、58.8%(20/34)、10%(1/10)，发生尿道癌3例(其中正位回肠膀胱术1例)，膀胱结石2例，肾积水3例，腹股沟斜疝2例，高氯性酸中毒3例，高血钾2例，无吻合口狭窄表现。
2.2 生活质量及贮尿囊情况
2.2.1 正位可控性回肠膀胱及乙状结肠膀胱 早期均有不同程度尿失禁，1个月后白天均能控尿，夜间尿失禁者26例，占61%，3个月后夜间尿失禁占35.7%(15例)，小便间隔2-4h，尿量150-400mL/次，尿意感不明显，主要通过定时排尿，全部病人对控尿满意，基本接近正常人水平。术后3-6个月测平均尿流率为10.5mL/s，最大尿流率15mL/s；贮尿囊充盈期内压：回肠膀胱为25.5-38cmH2O，乙状结肠膀胱为30-45cmH2O；排尿期造影测压：注水200mL左右内压逐渐升高，注水400mL时内压最高达45cm H2O，见于乙状结肠膀胱，无返流，说明贮尿囊在一定容量内呈低压状态，回肠膀胱贮尿囊压力较低。
2.2.2 改良Indiana膀胱 贮尿囊控尿满意，导尿间隔3-6h，尿量200-500mL/次，充溢性溢尿4例，部分病人对反复导尿烦恼，愿意带集尿袋；术后3-6个月排尿造影测压，注水250mL后内压逐渐升高，注水400-500mL，部分有尿溢出，内压在30-42cmH2O之间，说明贮尿囊功能好。
2.2.3 不可控回肠膀胱 无贮尿功能，起缓冲逆行感染作用，需终身带集尿袋，大多数人有整日受尿污染的烦恼，生活质量较差，不愿接受该术式。
2.3 术后生存和肿瘤分期分级关系 本组病人随访5年，明确死亡者14例，获得随访5年以上者20例，死亡于肿瘤复发、扩散者12例，1例死于猝死；1例死于反复上尿路感染。5年生存率与肿瘤分期分级关系：T1 80%(4/5)，T2 58.3%(7/12)，T3 33.3%(1/3)；G1 75%(3/4)，G2 64.9%(9/14)，G3 50%(1/2)。肿瘤分期分级越低5年存活率越高。
3 讨论
3.1 全膀胱切除 膀胱癌在我国泌尿系肿瘤中发病率最高\[2\]，其预后与肿瘤分期分级密切相关。全膀胱切除是治疗浸润性膀胱癌的金标准，对于广泛性、多发性浅表膀胱癌亦是膀胱切除的指征。但由于手术范围广、复杂，必须行尿流改道，术后恢复期长，并发症多，病人生活质量下降，故未能被广泛接受。大量研究表明，膀胱切除后5年生存率并不一定提高，孙立安等\[3\]报道膀胱切除135例，5年生存率66.2%，本组病人5年生存率58.8%。随着患者对生活质量要求的提高，越来越趋向于保留膀胱手术；研究\[4\]发现对部分单发的、距离膀胱颈3cm以上的浸润性膀胱癌行膀胱部分切除，5年生存率与根治性膀胱切除相似，T1期为58%-82%，T2期为27%-80%，T3a期为8%-45%，行TURBT术，5年生存率亦与膀胱切除相似，T2期50%-70%，T3a期为20%-40%。李爱华等\[5\]对39例已侵犯肌层的膀胱肿瘤分别行膀胱部分切除及TURBT术，膀胱部分切除者随访30-96个月，复发率31.8%，死亡率4.5%。TURBT者随访34-66个月，复发率33.3%，无死亡者；Herr\[6\] 对432例膀胱肿瘤已侵犯肌层的患者进行长达10-20年随访，发现根治性TURBT术后存活率高于根治性膀胱全切除患者。以上情况表明对部分浸润性膀胱癌可选择地采用保留膀胱手术，保留膀胱手术5年生存率并不比膀胱切除低，同时病人保留正常膀胱功能，减少膀胱切除而带来的烦恼。肿瘤的复发、转移与肿瘤分期分级密切相关，分期分级越高，转移扩散机会越大，该部分病人应尽量选择行根治性膀胱切除。
3.2 尿流改道方式的选择 全膀胱切除后如何选择尿流改道一直为人们所关注，理想的尿流改道应接近于正常的生理排尿，无或很少有上尿路感染，对肾功能及内环境无或仅有轻微影响，手术操作简单，远期效果可靠\[7\]。大量研究表明原位可控回肠膀胱术是最理想的膀胱替代术，其具有良好的贮尿排尿功能，贮尿囊压力低，术后生活质量高等特点；本组病人中分别采用回肠及乙状结肠作原位可控膀胱术，结果表明回肠膀胱贮尿囊压力较乙状结肠膀胱低，容量大，顺应性好，但从手术操作上，乙状结肠膀胱术似乎较回肠膀胱术(原位)简单些。
原位可控回肠膀胱术虽是最理想的尿流改道方式，但并不是所有膀胱切除的病人均适合该术式。报道\[3\]发现膀胱癌全膀胱切除后7%-19%的患者发生尿道肿瘤，特别是多发性肿瘤以及膀胱三角区，膀胱颈、前列腺受累者，术后尿道癌发生率高达37%，提出该部分病人应同时行预防性尿道切除，不宜行原位可控膀胱术。郑功等\[8\]发现距离颈口2cm以上无肿瘤者行原位回肠膀胱术，无尿道癌发生，认为可能是回肠黏膜分泌粘蛋白有抑瘤作用，提出在距离颈口2cm无癌者可行原位回肠膀胱术。亦有报道认为\[9\] T2、T3期膀胱癌患者行膀胱切除后前列腺、尿道活检阴性者，尿道癌发生率在1%-4%之间，可行原位回肠膀胱术。本组病人均未行预防性尿道切除，尿道癌发生率低，原位膀胱术者发生1例，占2.5%，异位膀胱术发生2例，占9.5%，这与Freeman等\[10\]报告非正位排尿的尿道肿瘤发生率11.1%，原位回肠代膀胱的术后发生率为2.9%相符。因此我们认为预防性尿道切除必要性不大，但膀胱切除一定要包括前列腺，保留尿道的膀胱癌患者应尽量行正位排尿的尿流改道术，因尿液的冲洗以及肠道分泌粘蛋白均有可能达到降低尿道癌发生的作用；如确实前列腺或颈部受累，应考虑切除尿道，然后选择异位可控膀胱术(如Indiana膀胱术)，尽量不要图方便选择异位回肠膀胱术，以免增加患者的痛苦与烦恼，影响生活质量。
参考文献：
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\[2\]顾方六, 刘玉立. 50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:8890.
\[3\]孙立安, 王杭, 王国民, 等. 全膀胱切除回肠膀胱术15年总结 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(8);456458.
\[4\]陈兴发. 保留膀胱治疗浸润性膀胱癌的进展 \[J\]. 国外医学泌尿系统分册, 1999, 19(5): 158160.
\[5\]李爱华, 周青. 根治性经尿道电汽化术切除侵犯肌层膀胱肿瘤的疗效评估 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(9): 614616.
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\[8\]郑功, 蔡松良, 张胜, 等. 原位回肠膀胱的疗效观察(附25例报告) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16(4):166168.
\[9\]Alonso Gracia N, Lorente Garin JA, de Leon Morales E, et al. Cystectomy in supenrficial bladder tumours. Analysis of criterion include and prediction factors \[J\]. Actas Urol Esp, 2003, 27(5):350355.
\[10\]Freeman JA, Tanter HA, Esig D, et al. Urethral recural recurrence in patients with orthotopic ileal neobadder \[J\]. J Urol, 1996, 156:16151621.
(编辑 雷立权)
作者简介：郑业辉(1967),主治医师，科副主任.
(玉林市红十字会医院，广西玉林 537000)
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