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编号:11052865
医源性损伤致肾盂狭窄闭锁再手术治疗体会
http://www.100md.com 2006年4月1日 李化升
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    参见附件(185KB,2页)。

     摘要:目的 分析复杂性鹿角形肾结石取石术后、ESWL术后所致肾盂狭窄闭锁的原因和手术方法。方法 对9例复杂性鹿角形肾结石取石术后、1例肾盂结石行ESWL术后、1例肾结核并肾盂、肾下盏结石取石术后致肾盂狭窄闭锁患者原手术情况进行分析,寻找可能发生的原因:其中6例行肾下盏和输尿管侧侧吻合术,3例行肾下盏和输尿管端端吻合术,2例行带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术,同时置肾造瘘管和双J管引流。结果 11例术后随访9-30个月,其中10例肾积水无加重,吻合口无狭窄,上尿路通畅;1例术后8个月再出现吻合口狭窄闭锁。结论 肾下盏与输尿管侧侧吻合术是治疗肾盂狭窄闭锁较好方法,带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术短期疗效尚理想,长期疗效尚待观察。

    关键词:手术治疗;肾盂闭锁;肾结石取石术

    我院从1994年7月至2004年6月共收治11例肾盂狭窄闭锁患者,经手术治疗效果良好,现报告如下。

     1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男7例,女4例,年龄29-56岁,平均41.5岁;左侧6例,右侧5例;术前KUB+IVU和/或逆行造影或肾造瘘管造影,11例均为肾内型肾盂;9例为复杂性鹿角形肾结石,1例为肾盂结石,1例为右肾结核性脓肿,肾脏无功能,左肾结核并肾下盏、肾盂结石;1例肾无积水,3例肾轻度积水,7例肾轻中度积水。

    1.2 手术

    1.2.1 原手术情况 9例复杂性鹿角形肾结石,其中我院1例行肾盂切开取石术,3例行肾盂肾实质切开取石术,从外院转入5例均行肾盂肾实质切开取石术;1例右肾结核性脓肿,肾无功能行右肾切除术,左肾结核并肾下盏、肾盂结石行肾盂肾实质切开取石术。4例置肾造瘘管,5例置双J管引流。1例拔尿管后腰胀、发热,肾周引出淡红色尿液,并逐渐转清。l例右肾盂结石,4周内在外院行4次ESWL(具体不详),1个月后腰胀加重。术后KUB+IVU、肾造瘘管造影和/或逆行造影均提示肾盂狭窄闭锁,长度为1.5-4.5cm,6例肾内结石残留,数量1-5颗不等。尿细菌培养+药敏有感染,据药敏控制感染后手术。

    1.2.2 手术方法 取截石位,患侧输尿管行膀胱镜逆行插管,即改侧卧位,经原手术切口入路,找到输尿管,向上游离至肾盂狭窄闭锁段。6例肾轻中度积水,肾实质较薄,在输尿管导管引导下沿输尿管腔壁开至肾盂狭窄闭锁段,在肾下极内侧纵切2.0-2.5cm,取干净结石,用4-0 vicryl线将输尿管与肾下极吻合,置肾造瘘管和双J管,用脂肪囊包裹切口;3例肾轻度积水,切除肾下极部分实质,在肾盂狭窄闭锁段下方切断输尿管,内侧纵切1.0cm,与肾下盏端端吻合,置管同前;1例肾无积水和1例肾结核并肾代偿性增大,肾实质厚,肾盂狭窄闭锁长度为2.0-3.0cm,完全壁开肾盂狭窄段疤痕组织呈一半管状,不穿破对侧,切开肾门环能通过一指尖,测量该段长度,裁剪与该段等长、稍宽大的腹膜,不剥离外面的脂肪,带血管蒂转移至肾盂处,内侧面向下,将腹膜与输尿管外膜缝合,置管同前。常规置肾周引流管,逐层缝合切口。

     2 结果

    11例手术均顺利,术后3-5d拔除肾周引流管,2周后夹管无发热、腰胀痛,造影上尿路通畅,即拔造瘘管,康复出院。术后3个月拔双J管,6个月复查KUB+IVU无残石,肾积水无加重,上尿路通畅,肾盂成形部位无膨隆、扩张。1例行肾下盏与输尿管端端吻合患者,术后8个月诉腰胀,KUB+IVU示患肾无显影,对侧肾功能正常,建议其切除患肾,患者不同意。

     3 讨论

    本组肾盂狭窄闭锁的原因:①没有充分游离肾盂,切开肾盂或肾实质后即强行取石,反复钳夹致使肾盂黏膜广泛损伤和出血;②暴力取石致肾盂广泛撕裂甚至断裂,黏膜水肿,缝合肾盂黏膜易撕裂或不对称;③置肾造瘘管不当;④没有掌握ESWL的适应证,在ESWL前没有查KUB+IVU,只根据B超结果即行ESWL,在ESWL过程中能量过大,次数多,短期内反复行ESWL,而下方输尿管引流情况不明,结石段黏膜损伤出血,形成血凝块,堆积于结石上方,纤维蛋白附着、肌化;⑤肾结核侵犯输尿管黏膜发生纤维化,使其壁增厚、僵硬、管腔狭窄,最后完全闭合\[1\];⑥仅置肾造瘘管末置双J管引流,与文献报告相一致\[23\]。

    预防肾盂狭窄闭锁的策略:①充分显露肾盂,取石手法应轻柔;②据结石大小、形态和分支方向,选择最佳取石方法;③置肾造瘘管和双J管引流,前者应跨越肾盂切口至输尿管上段;④缝合肾窦脂肪时应避免过紧或填塞大块脂肪;⑤严格掌握ESWL的适应证,术前查KUB+IVU,术中避免能量过大,次数过多,短期内不宜反复行ESWL,术后无排石应多找原因。

    泌尿外科已成功利用腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜处理肾盂狭窄闭锁\[45\],目前对长段肾盂狭窄闭锁,开放性手术仍是主要的、必要的方法\[67\]。根据肾盂狭窄闭锁长度、肾脏积水程度和肾实质厚度,一般采取肾下盏与输尿管侧侧吻合和肾下盏与输尿管端端吻合。回肠替代输尿管与肾下盏吻合因腹部并发症多,损伤大,手术操作复杂,故不作为常规方法。本组1l例,其中6例采取肾下盏与输尿管侧侧吻合,术后疗效满意;3例行肾下盏与输尿管端端吻合,2例手术成功,另1例术后8个月吻合口再狭窄闭锁;2例我们试行带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术,术后随防9-16个月,效果满意。

    我们成功的经验:①根据肾盂狭窄闭锁长度、肾积水程度和肾实质厚度灵活选择手术方法;②置7-8F双J管和8-10F肾造瘘管,后者前端剪成舌状须越过吻合口至输尿管上段,防止吻合口挛缩变窄;③肾下盏与输尿管侧侧吻合口应呈漏斗状、宽大;④输尿管后壁不游离,血运良好,吻合口易生长;⑤肾下盏与输尿管端端吻合应在输尿管内侧壁纵切1.0cm,使吻合口尽可能宽大;⑥肾结核患者术后仍继续抗痨,防止输尿管黏膜被破坏;⑦腹膜具有丰富的毛细血管,带脂肪蒂腹膜有正常的血液供应,不易发生坏死,内侧面光滑,不易粘连再造成狭窄闭锁,这可能是手术成功的关键,但术后随访时间短,尚待进一步作出更好的评价。

     参考文献:

    \[1\]吴阶平主编,泌尿外科 \[M\]. 山东:科学技术出版社, 2000:341356.

    \[2\]蒋先镇,蒋志强,钟狂飙,等. 复杂性肾结石取石术后肾盏肾盂闭锁的防治探讨 \[J\].临床泌尿外科杂志, 2002,17:455456.

    \[3\]樊皓明,周强,高志勇. 肾结石取石术后肾盂狭窄闭锁再手术9例 \[J\]. 医学临床研究,2004,21:553554.

    \[4\]Pardalidis NP, Papatsoris AG, Kosmaoglou EV. Endoscopic and laparpscopic treatment of ureteropelvi obstruction \[J\]. J Urol, 2002,168:19371940.

    \[5\]Giddens JL, Grasso M. Retrograde ureteroscopic endopyelotomy using the holmium: YAG laser \[J\]. J Urol, 2000,164:15091512.

    \[6\]魏辉,梅骅. 医源性输尿管损伤后狭窄梗阻的手术治疗 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:739741.

    \[7\]李虎林,刘春晓,张凤林. 手术致肾盂输尿管交界部闭锁的再手术治疗 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2004,19:2930.

    (编辑 雷立权)

    作者简介:李化升(1967),男(汉族),广西玉林人,主治医师.

    (广西玉林市红十字会医院泌尿外科,广西玉林 537000)

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