医源性损伤致肾盂狭窄闭锁再手术治疗体会
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摘要：目的 分析复杂性鹿角形肾结石取石术后、ESWL术后所致肾盂狭窄闭锁的原因和手术方法。方法 对9例复杂性鹿角形肾结石取石术后、1例肾盂结石行ESWL术后、1例肾结核并肾盂、肾下盏结石取石术后致肾盂狭窄闭锁患者原手术情况进行分析，寻找可能发生的原因：其中6例行肾下盏和输尿管侧侧吻合术，3例行肾下盏和输尿管端端吻合术，2例行带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术，同时置肾造瘘管和双J管引流。结果 11例术后随访9-30个月，其中10例肾积水无加重，吻合口无狭窄，上尿路通畅；1例术后8个月再出现吻合口狭窄闭锁。结论 肾下盏与输尿管侧侧吻合术是治疗肾盂狭窄闭锁较好方法，带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术短期疗效尚理想，长期疗效尚待观察。
关键词：手术治疗；肾盂闭锁；肾结石取石术
我院从1994年7月至2004年6月共收治11例肾盂狭窄闭锁患者，经手术治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄29-56岁，平均41.5岁；左侧6例，右侧5例；术前KUB+IVU和/或逆行造影或肾造瘘管造影，11例均为肾内型肾盂；9例为复杂性鹿角形肾结石，1例为肾盂结石，1例为右肾结核性脓肿，肾脏无功能，左肾结核并肾下盏、肾盂结石；1例肾无积水，3例肾轻度积水，7例肾轻中度积水。
1.2 手术
1.2.1 原手术情况 9例复杂性鹿角形肾结石，其中我院1例行肾盂切开取石术，3例行肾盂肾实质切开取石术，从外院转入5例均行肾盂肾实质切开取石术；1例右肾结核性脓肿，肾无功能行右肾切除术，左肾结核并肾下盏、肾盂结石行肾盂肾实质切开取石术。4例置肾造瘘管，5例置双J管引流。1例拔尿管后腰胀、发热，肾周引出淡红色尿液，并逐渐转清。l例右肾盂结石，4周内在外院行4次ESWL(具体不详)，1个月后腰胀加重。术后KUB+IVU、肾造瘘管造影和/或逆行造影均提示肾盂狭窄闭锁，长度为1.5-4.5cm，6例肾内结石残留，数量1-5颗不等。尿细菌培养+药敏有感染，据药敏控制感染后手术。
1.2.2 手术方法 取截石位，患侧输尿管行膀胱镜逆行插管，即改侧卧位，经原手术切口入路，找到输尿管，向上游离至肾盂狭窄闭锁段。6例肾轻中度积水，肾实质较薄，在输尿管导管引导下沿输尿管腔壁开至肾盂狭窄闭锁段，在肾下极内侧纵切2.0-2.5cm，取干净结石，用4-0 vicryl线将输尿管与肾下极吻合，置肾造瘘管和双J管，用脂肪囊包裹切口；3例肾轻度积水，切除肾下极部分实质，在肾盂狭窄闭锁段下方切断输尿管，内侧纵切1.0cm，与肾下盏端端吻合，置管同前；1例肾无积水和1例肾结核并肾代偿性增大，肾实质厚，肾盂狭窄闭锁长度为2.0-3.0cm，完全壁开肾盂狭窄段疤痕组织呈一半管状，不穿破对侧，切开肾门环能通过一指尖，测量该段长度，裁剪与该段等长、稍宽大的腹膜，不剥离外面的脂肪，带血管蒂转移至肾盂处，内侧面向下，将腹膜与输尿管外膜缝合，置管同前。常规置肾周引流管，逐层缝合切口。
2 结果
11例手术均顺利，术后3-5d拔除肾周引流管，2周后夹管无发热、腰胀痛，造影上尿路通畅，即拔造瘘管，康复出院。术后3个月拔双J管，6个月复查KUB+IVU无残石，肾积水无加重，上尿路通畅，肾盂成形部位无膨隆、扩张。1例行肾下盏与输尿管端端吻合患者，术后8个月诉腰胀，KUB+IVU示患肾无显影，对侧肾功能正常，建议其切除患肾，患者不同意。
3 讨论
本组肾盂狭窄闭锁的原因：①没有充分游离肾盂，切开肾盂或肾实质后即强行取石，反复钳夹致使肾盂黏膜广泛损伤和出血；②暴力取石致肾盂广泛撕裂甚至断裂，黏膜水肿，缝合肾盂黏膜易撕裂或不对称；③置肾造瘘管不当；④没有掌握ESWL的适应证，在ESWL前没有查KUB+IVU，只根据B超结果即行ESWL，在ESWL过程中能量过大，次数多，短期内反复行ESWL，而下方输尿管引流情况不明，结石段黏膜损伤出血，形成血凝块，堆积于结石上方，纤维蛋白附着、肌化；⑤肾结核侵犯输尿管黏膜发生纤维化，使其壁增厚、僵硬、管腔狭窄，最后完全闭合\[1\]；⑥仅置肾造瘘管末置双J管引流，与文献报告相一致\[23\]。
预防肾盂狭窄闭锁的策略：①充分显露肾盂，取石手法应轻柔；②据结石大小、形态和分支方向，选择最佳取石方法；③置肾造瘘管和双J管引流，前者应跨越肾盂切口至输尿管上段；④缝合肾窦脂肪时应避免过紧或填塞大块脂肪；⑤严格掌握ESWL的适应证，术前查KUB+IVU，术中避免能量过大，次数过多，短期内不宜反复行ESWL，术后无排石应多找原因。
泌尿外科已成功利用腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜处理肾盂狭窄闭锁\[45\]，目前对长段肾盂狭窄闭锁，开放性手术仍是主要的、必要的方法\[67\]。根据肾盂狭窄闭锁长度、肾脏积水程度和肾实质厚度，一般采取肾下盏与输尿管侧侧吻合和肾下盏与输尿管端端吻合。回肠替代输尿管与肾下盏吻合因腹部并发症多，损伤大，手术操作复杂，故不作为常规方法。本组1l例，其中6例采取肾下盏与输尿管侧侧吻合，术后疗效满意；3例行肾下盏与输尿管端端吻合，2例手术成功，另1例术后8个月吻合口再狭窄闭锁；2例我们试行带血管蒂腹膜加盖肾盂成形术，术后随防9-16个月，效果满意。
我们成功的经验：①根据肾盂狭窄闭锁长度、肾积水程度和肾实质厚度灵活选择手术方法；②置7-8F双J管和8-10F肾造瘘管，后者前端剪成舌状须越过吻合口至输尿管上段，防止吻合口挛缩变窄；③肾下盏与输尿管侧侧吻合口应呈漏斗状、宽大；④输尿管后壁不游离，血运良好，吻合口易生长；⑤肾下盏与输尿管端端吻合应在输尿管内侧壁纵切1.0cm，使吻合口尽可能宽大；⑥肾结核患者术后仍继续抗痨，防止输尿管黏膜被破坏；⑦腹膜具有丰富的毛细血管，带脂肪蒂腹膜有正常的血液供应，不易发生坏死，内侧面光滑，不易粘连再造成狭窄闭锁，这可能是手术成功的关键，但术后随访时间短，尚待进一步作出更好的评价。
参考文献：
\[1\]吴阶平主编，泌尿外科 \[M\]. 山东：科学技术出版社, 2000:341356.
\[2\]蒋先镇，蒋志强，钟狂飙，等. 复杂性肾结石取石术后肾盏肾盂闭锁的防治探讨 \[J\].临床泌尿外科杂志, 2002,17:455456.
\[3\]樊皓明，周强，高志勇. 肾结石取石术后肾盂狭窄闭锁再手术9例 \[J\]. 医学临床研究，2004,21:553554.
\[4\]Pardalidis NP, Papatsoris AG, Kosmaoglou EV. Endoscopic and laparpscopic treatment of ureteropelvi obstruction \[J\]. J Urol, 2002,168:19371940.
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\[6\]魏辉，梅骅. 医源性输尿管损伤后狭窄梗阻的手术治疗 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:739741.
\[7\]李虎林，刘春晓，张凤林. 手术致肾盂输尿管交界部闭锁的再手术治疗 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2004,19:2930.
(编辑 雷立权)
作者简介：李化升(1967)，男(汉族)，广西玉林人，主治医师.
(广西玉林市红十字会医院泌尿外科，广西玉林 537000)
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