腹腔镜下精索内静脉高位结扎术255例
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摘要：目的 探讨腹腔镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的可行性及疗效。方法 回顾性总结了2000年4月至2004年5月期间采用腹腔镜下精索静脉内高位结扎治疗精索静脉曲张255例临床资料。结果 手术均获得成功，术后随访12-48个月，所有病人临床症状消失，无复发，无睾丸坏死或萎缩表现。术前伴精液常规异常74例，术后69例明显改善，5例无变化。结论 腹腔镜精索静脉丝线高位结扎术治疗精索静脉曲张，疗效可靠，简单易行。
关键词：腹腔镜；精索静脉曲张； 治疗
精索静脉曲张是泌尿外科的常见病、多发病，主要以不育、阴囊坠胀不适就诊。手术疗效确切。我们回顾性总结了我科自2000年4月至2004年5月采用腹腔镜下精索内动静脉高位集束结扎术治疗精索静脉曲张255例，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组255例，年龄16-60岁，平均28岁，病程3个月-4年。均有阴囊坠胀不适，伴不育74例，且精液常规化验异常；查体231人可见或触及阴囊内静脉团块，其中平卧位消失的201例，不消失的30例；24例查体阴性；双侧精索静脉曲张57例。彩超均证实为原发性精索静脉曲张。临床分期Ⅰ度24例，Ⅱ度201例，Ⅲ度30例。
1.2 手术方法 病人气管插管全麻，取平卧位头部略低。常规消毒，术野铺无菌巾单。取脐下缘长1cm横切口，Vesser穿刺针穿刺，证实进入腹腔后，注入二氧化碳气体形成人工气腹，压力达2kPa时，插入Φ1cm戳卡(Tracer)，经此戳卡(Tracer)注入二氧化碳气体，维持气腹压力2kPa，放入腹腔镜，接电视摄像头。观察腹腔情况，探明左侧和(或)右侧精索静脉曲张，分别于左右麦氏点上方插入Φ0.5cm戳卡(Tracer)，接操作器械，仔细游离精索血管束，于内环口上2cm用7号丝线双重结扎精索血管束两道，间距不小于0.5cm。不必分离精索内动脉、静脉，不必切断精索血管。检查术野无出血,拔出戳卡(Trocar )，排尽CO2，缝合切口,外敷创可贴。
2 结果
255例患者，手术均取得成功。术后住院2-3d，平均2.5d。所有病人术后3-6个月临床症状消失，1周后复查超声证实阴囊及精索内血管无返流，随访12-48个月，阴囊静脉团块消失225例，不消失也无进展30例。均无睾丸缺血坏死表现，睾丸大小质地无改变。术前伴精液常规异常74例，术后复查69例明显改善，5例无变化,经证实为睾丸病变。无1例复发。
3 讨论
精索静脉曲张是泌尿外科的常见病、多发病，主要以不育、阴囊坠胀不适就诊，在男性人群中发病率为10%-15%\[1\]，其危害性主要是因精索静脉血液瘀滞,使阴囊内温度升高,造成睾丸及附睾组织结构病理生理的改变,进而引起男性不育。手术是其治疗的主要手段，指征为引起男性不育者和(或)临床症状明显者。与传统手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术的优越性已被公认，然而，能否将精索内动静脉集束结扎，近来探讨较多。吴洪涛等\[2\]报告69例，杨典东等\[3\]报告27例，均把包括睾丸动脉在内的精索内血管束予以结扎,术后无1例睾丸萎缩。国外也有类似报告\[4\]。本组255例均采用精索内动静脉高位集束结扎，疗效确切。与文献报告一致。
腹腔镜精索内静脉高位结扎多采用钛夹，但钛夹夹闭不全、不牢，安放钛夹不当及反复牵拉局部组织，均可使钛夹松动、脱除，出现腹腔内出血并失血性休克。钛夹器为10mm器械，需10mm切口，相对丝线结扎，创伤更大，价格高。张永光等\[5\]报告钛夹可引起腹腔脓肿、动脉栓塞、钛夹游走等并发症,还可影响MRI等检查。用丝线结扎文献报告不多。本组255例(312侧)均采用7 号丝线双重结扎。并且我们复习解剖，供给人睾丸、附睾的动脉有三个来源：①精索内动脉，来源于腹主动脉；②输精管动脉，来源于膀胱上动脉；③提睾肌动脉，来源于腹壁下动脉。并且输精管动脉、提睾肌动脉均在腹股沟管内环口以下汇入精索血管\[6\]，明显低于我们精索内动静脉结扎位置，因此高位集束结扎精索内动静脉不会影响睾丸、附睾的血液供给。另外保留精索内动脉的高位结扎术还可能导致术后的复发，其原因是为避免损伤动脉，从而导致围绕动脉的细小静脉被漏扎\[7\]。我们认为集束结扎的优点是：①能彻底结扎，防止遗漏；②防止分离时出血，造成视野不清；③简化操作，效果可靠，易于推广。
腹腔镜下精索内动静脉高位集束结扎治疗精索静脉曲张，结扎部位高不易损伤输精管，视野广，操作空间大。手术野无大的血管神经及重要器官，操作简便，适于练习腹腔镜下基本操作技术如钳夹、分离，尤其可练习腹腔镜下打结技术，建立腹腔镜下空间方位感等，我科自开展腹腔镜手术以来均是从腹腔镜精索内静脉高位结扎术(及腹腔镜肾囊肿去顶减压)学起，已取得良好的结果，因此腹腔镜下精索内动静脉高位集束结扎治疗精索静脉曲张是经济、牢固、简单易行、疗效可靠易于推广的手术方式。
参考文献：
\[1\]吴阶平. 泌尿外科 \[M\] . 济南: 山东科技出版社, 1993: 934936.
\[2\]吴洪涛,蒋宏毅,王荫槐,等. 医学临床研究 \[J\]. 2004, 21(12):14071408.
\[3\]杨典东,高振利,赵俊杰,等. 针式腹腔镜改良精索静脉高位结扎术 \[J\]. 中国临床医生, 2005, 33(1):2930.
\[4\]Said Kattan. The inpact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence tate and short post operative outcome\[J\]. Scand J Urol Nephrol, 2001, 35(3):218221.
\[5\]张永光,李波. 腹腔镜手术体内钛夹对机体的影响 \[J\]. 腹腔镜外科杂志, 2003,8(2):118 - 119.
\[6\]Walsh: Campbells Urology, 8th ed., Copyright, 2002 Elsevier.7679.
\[7\]Murray RR. Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion \[J\]. J Urol, 1986,135:286.
(编辑 雷立权)
作者简介：郝路(1974)，男(汉族)，医师. Email: haolumd@hotmail.com.
(海宁市人民医院泌尿外科，浙江海宁 314400；山东烟台毓璜顶医院泌尿外科，山东烟台 264000)
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