腔内技术在高龄前列腺增生并膀胱结石患者中的应用(附20例报告)
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关键词：高龄；前列腺增生并膀胱结石；弹道碎石；经尿道前列腺电切术
我院自2003年12月至2005年7月，采用气压弹道碎石联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗高龄前列腺增生并膀胱结石患者20例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者20例，年龄75-90岁，平均81岁。术前均有不同程度的排尿困难及尿痛、血尿，国际前列腺症状评分(IPSS)19-30分，平均24分。B超测前列腺体积32-77mL，平均54mL，KUB示膀胱区高密度影像，范围1-5.5cm，平均3.5cm，膀胱镜检示膀胱结石，最多4个，最少1个，最大4cm×4cm，最小1cm×0.5cm。合并心肺疾患者7例，合并糖尿病者5例，慢性肾功能不全者7例，脑血管意外者6例，其中合并两种以上疾病的9例。
1.2 治疗方法 采用二代EMS气压弹道碎石机，通过旁视膀胱镜操作通道放入直径2mm的碎石探针，应用9g/L生理盐水做冲洗液，启动空气压缩泵，气压设定为2.5kPa，采用连续脉冲方式进行碎石，将结石击碎为直径2mm左右，然后改放入镜鞘为F24的OLYMPUS电切镜，用Ellik冲洗器通过电切镜镜鞘抽吸膀胱内碎石。待结石排除后，放净膀胱内冲洗液，改用5%甘露醇溶液为冲洗液，再次对膀胱进行冲洗。最后排净膀胱内冲洗液，进行TURP，冲洗液为5%甘露醇溶液，高度为60cm，电切以精埠为标志，首先电切5点及7点部位，同时电凝止血，然后分别切除中叶及两侧叶，切割深度以可自精埠直视膀胱三角区为准\[1\]，用Ellik冲洗器冲洗膀胱内残留前列腺组织，术后放置F22三腔尿管，回病房后膀胱冲洗24-72h，术后4-7d拔尿管。
2 结果
本组患者手术过程均顺利，无电切综合征(TURS)发生，无1例死亡。手术时间为60-150min，平均为110min。术后拔除尿管，均有不同程度的尿频，经过1-30d后恢复，无尿失禁及排尿困难。其中1例术后出现较为严重的膀胱痉挛，出血较多，输同型血800mL，予静点阿托品及口服舍尼亭后控制症状，4d后拔除尿管表现为尿频，口服舍尼亭3周后排尿正常。本组20例患者术后随访1-18个月，IPSS评分5-11分，平均为7分(与术前比P<0.05)。本组患者术后排尿症状均明显改善。
3 讨论
前列腺增生症是困扰老年患者的一种主要疾病，由于长时间的下尿路梗阻，常合并膀胱结石，使患者在排尿困难的基础上，又出现尿痛及血尿，严重影响其生活质量。TURP被称为是治疗前列腺增生症的金标准，尽管在其基础上各种新式器具不断产生并迅速发展，但TURP仍为广大泌尿外科医生接受，我们采用EMS气压弹道碎石联合TURP治疗前列腺增生症合并膀胱结石，效果确切。
高龄患者由于生理及心理方面的因素，对传统开放手术持有恐惧心理，难以接受。气压弹道碎石术是利用高压气能，通过碎石机手柄，高速撞击探针，能量通过探针作用于结石，使结石粉碎。在整个碎石过程中，不会产生热及电能，对组织无烧伤及穿透的危险，碎石效果可靠且费用低廉\[23\]。我们应用二代EMS气压弹道碎石设备进行碎石，选择直径2mm的探针，在碎石过程中，采取低流量灌洗，使膀胱尽于空虚状态，以防结石在膀胱内移动。2mm的探针在碎石的同时可作为衡量结石的标尺。由于二代EMS碎石设备不具有吸附功能，因此，我们在碎石后通过电切镜鞘，用ELLIK冲吸碎石，效果同样满意。
碎石后采用TURP，切除增生的腺体，解除下尿路梗阻。电切程度不必强求达到外科包膜，以自精埠可直视膀胱三角区为准，这样可大大缩短手术时间，同时避免包膜穿孔，术后同样可达到排尿通畅的目的。
冲洗液宜采用等温冲洗液，本组患者由于年龄较大，且手术时间相对较长，持续大量低温冲洗，可使患者体温下降，由于低温的影响，可增加老年患者心脑血管病发作的风险，同时低温亦会导致凝血障碍，使术中及术后出血量增加\[4\]。我们采用等温冲洗液，效果较好。在选择冲洗液上，我们于碎石时选用生理盐水，电切时再改用5%甘露醇溶液。
总之，对于前列腺增生并膀胱结石的高龄患者，手术具有很大的风险性，因此，在对患者全身健康作出综合评价后，采取既简单、安全，又解决问题的术式，是广大患者及医生的要求。我们应用气压弹道击碎结石，用电切镜鞘排除碎石，然后电切增生的腺体，解除下尿路梗阻。此过程创伤小，时间短，术后康复快，效果显著，且费用低廉，值得大家参考。
参考文献：
\[1\]康新立，王三中，马森，等. 经尿道前列腺切除术的优化操作(附170例报告) \[J\]. 现代泌尿外科杂志，2004,9:161162.
\[2\]丘少鹏，郑克立，肖克峰，等. 输尿管镜下腔内碎石术的临床观察 \[J\]. 临床泌尿外科杂志，1996,11:2930.
\[3\]周水根，孙西钊，叶章群. 体外碎石术的原理及临床应用 \[J\]. 临床泌尿外科杂志，2000,15:334334.
\[4\]叶敏，陈达华，康健,等. 经尿电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002,23:418419.
(编辑 雷立权)
作者简介：刁英智(1970)，男(汉族)，北京市密云县人，主治医师.
(首都医科大学燕京医学院附属密云县医院外二科，北京密云 101500)
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