肾脏平滑肌瘤1例报告
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关键词：肾脏肿廇；平滑肌廇
1 病例摘要
患者，女，42岁，因右腰部隐痛不适半年余、B超发现右肾占位10d入院。无发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。入院体检无明显异常。常规及生化检查正常。B超示右肾上极一8.0cm×9.0cm×9.0cm大小的实质性包块，等回声或稍低回声，凸出于肾实质，有包膜，与周围组织分界清楚，肾门淋巴结无肿大。CT示右肾上极实质性占位病变，有完整包膜，边界清晰，与肾实质密度相近，未见肿大淋巴结，诊断为肾癌。MRI见一8.3cm×8.8cm×8.5cm类圆形长T1混杂短T2信号肿物，T2WI示肿瘤内多条状高信号，边界清楚，边缘见低信号包膜，局部肾皮质明显变薄，腹膜后未见肿大淋巴结，下腔静脉及肾静脉流空仅有受压改变，内无栓子形成。诊断为右肾上部占位，考虑为肾癌。KUB+IVU示：右肾盂肾盏未见扩张，杯口锐利；右肾上盏下移，可见推压变形弧形压迹影，考虑右肾占位所致。术前诊断：右肾癌。于2005年1月13日在硬膜外麻醉下经腹部切口手术，剪开侧腹膜，游离右肾，见肿块位于右肾上极，约7.0cm×10.0cm×8.0cm，行右肾根治性切除术。术中在肾蒂及下腔静脉旁各见一枚大小约0.6cm×0.7cm肿大淋巴结。病理诊断为右肾平滑肌瘤，局部淋巴结反应性增生。免疫组化：波形蛋白Vimentin(+)、肌细胞肌动蛋白MSA(+)、平滑肌抗体SMA(+)。随访7个月无复发。
2 讨论
平滑肌瘤的发生常见于子宫、胃肠道、皮肤及皮下，发生于泌尿生殖系(除外子宫)者少见，而肾脏平滑肌瘤罕见。多为个案报告，国内报道不超过10例。一组尸检报告显示其占肾脏肿廇的5%，提示发病率较报告的要高。女性多于男性，可在各年龄发生。有报告发病年龄范围较宽，多见于中老年人，但也有部分为小儿；还可为先天性疾病。
肾脏平滑肌瘤通常起源于富含平滑肌细胞的组织，如肾包膜、肾盂、肾皮质血管等。也有认为从肾囊肿囊壁内发生。大体分为两类：多发生于肾皮质，肿瘤一般较小，单发，偶为多发，多为尸检发现；少见者肿瘤体积较大，单发，可引起临床症状，本例即属此类。确诊有赖于病理学检查。镜下，平滑肌瘤细胞呈梭形，胞浆红，细胞核呈梭形，细长，少分裂相，多呈错综或漩涡状排列。免疫组化多表现为波形蛋白阳性，肌细胞肌动蛋白阳性，平滑肌抗体阳性，S100蛋白阴性，细胞角蛋白阴性。低度恶性的平滑肌肉瘤有时与富含细胞的平滑肌瘤无截然界限，有丝分裂相意义较大。一般认为每10个高倍视野超过5个有诊断意义。
肾脏平滑肌瘤多为实性，也可为囊性或囊实性，临床表现因瘤体占位效应所致，无特异性，以腰痛、腰胀、腹部包块为主。彩超多提示等回声，少数为囊实性，包块内血流减少，包膜多完整。CT平扫常表现为等密度软组织实性肿瘤，多位于肾包膜、包膜下或肾盂，与周围组织界限清楚，包膜完整；若在囊肿、脓肿内发生，可为液性密度或混合密度，甚至坏死钙化；或可出现脂肪密度；常无肾外浸润或转移。CT增强扫描或DSA可发现瘤体内为低血流或无血流信号，周围血管迂曲，包绕肿瘤包块。MRI表现：T1WI及T2WI上多表现为均匀低信号，T2WI可表现为不均匀低信号，可见边界。本例表现为等信号影像，MRI不易与肾癌鉴别。
肾脏平滑肌瘤属良性肿瘤，应行手术治疗。体积较小、界限清楚者宜行保肾手术；若瘤体大，不能排除恶性变，应行根治性肾切除术。因术前难于明确病理诊断，多行探查手术，术中可行快速冰冻切片明确诊断，再确定手术方式。因此，完善的术前检查、术前准备，术中快速病理检查等，有助于提高诊治水平。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用，该手术也可在腹腔镜下进行。
(编辑 雷立权)
作者简介：伍耿青(1978)，男(汉族)，江西南康人，主治医师.
(赣南医学院附属医院泌尿外科，江西赣州 341000)
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