非影像引导微创经皮肾造瘘术46例体会
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关键词：影像；引导；微创经皮肾造瘘
作者从2002年10月起至今行微创经皮肾造瘘弹道碎石取石(Min-PCNL)87例93次，其中46次为非影像引导完成微创经皮肾穿刺造瘘，结果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男23例，女21例(2例为双侧输尿管上段结石)，年龄19-73岁，平均41.2岁。经静脉肾盂造影检查，肾盂结石22例，5例合并同侧肾下盏结石且重度积水，结石长径10-35mm，输尿管上段结石24例，4例为同侧输尿管上段多发结石，结石长径8-25mm。所有患者B超检查均示肾盂积水，肾盂分离10-15mm 5例，15-30mm 35例，6例大于30mm。
1.2 手术方法 准备下例手术器械：Wolf F7/8.5输尿管硬镜，斑马导丝，穿刺针，COOK筋膜扩张器。两点连续硬膜外麻醉后，截石位，输尿管硬镜经尿道到膀胱，进镜到输尿管，观察输尿管中下段有无结石及狭窄，在结石的远端留置输尿管导管并固定。改府卧位，腹部垫枕，助手经输尿管导管往肾内注入生理盐水，制造肾盂积水，选择腋后线与肩胛下线之间，12肋下或11/12肋间穿刺，进针方向与水平夹角约30-60°，突破肌层后，改小步进针，每进5mm拔出针芯观察，直至有清亮非血性液体流出，如往导管加压注水，穿刺针尾呈线滴状出水。置入斑马导丝，深度应越过穿刺针尖5cm以上，且通畅无明显阻力。退出穿刺针，依次顺导丝用F8、F10、F12、F14筋膜扩张器扩张，必要时扩大到F16、F18，最后推入扩张器鞘。输尿管硬镜经扩张器鞘进入肾盏、肾盂、输尿管上段，完成碎石取石手术后，经输尿管向膀胱插入斑马导丝，引入双J管，肾盂放肾造瘘管固定。
1.3 结果 46次手术均顺利完成微创经皮肾造瘘，一期弹道碎石取石，手术时间40-180min，平均80min，失血约10-100mL，无输血者。术后4-10d出院，平均7.5d。术后腹平片显示，结石彻底清除43例，3例肾盂结石患者有残留结石，分别为5mm×6mm、8mm×7mm、9mm×8mm。结石清除率93%。
2 讨论
自90年代吴开俊、李逊等采用微创经皮肾造瘘输尿管镜弹道碎石取石以来，因该术式创伤小、出血少、病人术后恢复快，很快被广大泌尿外科医师接受。手术分造瘘和弹道碎石取石二阶段，造瘘是手术成功前提和关键，为了保证穿刺造瘘成功，一般需在影像如B超、C-X光机引导下实施。B超引导比较繁锁，且需要两人以上配合；C-X光引导直观，是最常用的手段之一，缺点是术者和患者均需接受X射线辐射，对一个经常手术的术者身体健康构成严重威胁。笔者经过约30台成功MinPCNL后，选择病例直接穿刺造瘘，多次成功的结果说明还是可行的。应先选择输尿管上段结石和肾盂结石病人作为手术对象，因为无论从哪个位置进入肾脏，均可汇到肾盂、输尿管上段，对入路有明确要求的肾盏结石、铸形结石等，还是需要选择C-X光定位，否则进了肾脏可能找不到结石。其次是穿刺点和进针方向的把握，术前IVP肾脏肾盂显影的位置不是选择穿刺的确切范围，正常肾脏随呼吸运动有一个椎体的上下活动度，拍片师习惯于叫患者吸气后屏气照片，这时肾脏位置与术时比较约下移了一个椎体。右侧肾脏位置稍低，从右侧于11/12肋间腋后线垂直脊柱穿刺一般进入肾中盏，左侧相同位置进针需将针头朝向患者头部约15°，方可进入肾中盏，对于积水下移的肾脏，肾中盏则可能在12肋下。再次是扩张深度的把握，穿刺成功后，拔出针芯，将针芯抵贴穿刺处皮肤，穿刺针体外长度与针芯的长度差即穿刺深度，一般为6-8cm，此为筋膜扩张器扩张的深度，按这个深度扩张不会损伤对侧肾实质。最后是手感，穿刺针穿过深筋膜和肌层均有轻微突破感，扩张时穿透肾皮质一般有显著落空感。
(编辑 雷立权)
作者简介：陈孝安(1969)，男(汉族)，湖南安仁县人，主治医师. 研究方向：腔内泌尿外科.
(湖南省资兴市中医院外科，湖南资兴 423400；湖南省安仁县人民医院外科，湖南安仁 423600；湖南省安仁县朝阳医院外科，湖南安仁 423600)
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