高位隐睾治疗新进展
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关键词：隐睾；高位；治疗
小儿隐睾是泌尿外科常见的一种先天畸形，异位的睾丸可位于肾脏下极至腹股沟管下端之间的任何部位，但绝大多数位于腹股沟管内\[1\]。通常我们把睾丸位于腹股沟管内环以上的隐睾症称为高位隐睾。高位隐睾约占先天性隐睾的15%\[2\]，由于其复杂的解剖学因素，临床上处理起来比较棘手。近年来，随着泌尿外科相关技术的发展，这一状况正逐渐得到改善。现将目前临床上对高位隐睾的治疗进展综述如下。
1 激素治疗
激素治疗1930年开始应用于临床，其基础是隐睾病人多有下丘脑垂体性腺轴异常，外用绒毛膜促性腺激素(HCG)和下丘脑促垂体促黄体生成素(LHRH或GnRH)可以弥补这个缺陷，使隐睾下降至阴囊并维持生殖细胞发育。激素治疗对高位阴囊隐睾和腹股沟外环部隐睾治疗效果较好，不适于新生儿隐睾、异位隐睾和施行过手术的隐睾病人，多数研究认为激素治疗对高位隐睾效果欠佳，但也有成功报告。Polascik等\[3\]曾报道94例99侧高位隐睾在1岁内使用HCG疗法(每次肌注1500IU，每周两次，共4周)39侧变得可触及，2侧完全下降，仍未触及的睾丸中后经外科证实73%位于内环口或接近内环处。认为术前应用有效。Bukowski等\[4\]曾报道8例10侧，每次肌注2000IU，每周两次；或每次1500IU，每周3次，均使用3周。8侧变的可触及，有效率80%。未触及的2侧中，1侧术后证实位于内环口，认为HCG疗法有价值。国内王献良对95侧高位隐睾采用HCG治疗(每次肌注1000IU，每周两次，共4周)，15侧睾丸有不同程度下降，认为效果明显。多数研究认为HCG疗法优于LHRH疗法，LHRH优于安慰剂\[5\]，部分学者认为综合疗法效果好\[6\]。HCG可刺激睾丸间质细胞增加睾酮产生，世界卫生组织(WHO)推荐的隐睾的合适治疗剂量如下\[7\]：1-6岁的儿童，每次肌注500IU，6岁以上儿童每次肌注1000IU，均为每周两次，共五周。总量不超过15000IU，但对高位隐睾未作特殊说明。LHRH或GnRH可以增高血清中促黄体生成素(LH)水平，也可刺激睾丸间质细胞使局部产生高浓度的睾酮，常用的方法是鼻腔喷雾，每天1.2mg，共四周。综合激素疗法，即先采用LHRH鼻腔喷雾，如无效，再采用HCG肌注。结果优于单一激素治疗。此外，Cortes等\[8\]报道2例肾功能损害的隐睾病人术前应用促红细胞生成素(100IU/kg，每周皮下注射1次，共3月)可促进生殖细胞增殖。对高位隐睾，目前激素疗法多主张用于术前\[3,9\]或术后的辅助治疗\[1011\]。手术为主要治疗方式\[12\]。近年来，一些学者报告激素疗法可引起睾丸局部的类炎症反应，提示可促使睾丸生殖细胞凋亡\[1315\]，Toppari和Kaleva\[14\]认为HCG疗法可使睾丸产生类炎症反应，并可增加生精细胞的凋亡率，导致成年后睾丸体积减小，生殖功能降低。Leo Dunkel等\[15\]采用组织化学、凝胶电泳等方法对HCG治疗失败的15例睾丸活检标本通过检测低分子量DNA片段、睾丸体积、血浆FSH水平等指标，提示：HCG治疗后可促进生殖细胞凋亡。由此，就不得不引起人们对此疗法可靠性的重新认识。
2 手术治疗
适用于激素治疗无效或治疗有效后睾丸再回缩的隐睾患者。常用的手术方法有以下几种：
2.1 分期睾丸固定术 分期睾丸固定术是Synder 和Chaffin在1955年首先报道的，对高位隐睾下降困难者，可采用此术式， 一期手术是常规经腹股沟将睾丸留置在皮下环附近皮下，将睾丸稍加固定后缝合切口，一定时间(1-1.5年)再二期固定睾丸于阴囊。因小儿正处于生长发育时期，随年龄身体增长，精索也相应的伸长，故手术中发现精索迂曲、延长，均能达到二期手术。随后国外多数学者报道采用此术式并取得了较高的成功率。Corbally等报道33例成功率100%。Docimo\[16\]对64篇文章8425例隐睾不同部位及不同术式的治疗成功率进行META分析，分期睾丸固定术的成功率为73%。但近年来报道较少，可能与此术式应用较少有关。国内范茂槐等报告22例高位隐睾患者行Ⅱ期睾丸固定术成功率达92%。王伯涛等报道9例成功率100 %。分期手术适用于高位隐睾，尤其是睾丸出血试验阴性者，而且还适宜于腹股沟管上型隐睾。对睾丸、阴茎发育较差者，一期手术后使用1个疗程的HCG，有助于睾丸精索的发育增长及下降。部分学者不赞成采用此法，原因是担心二次手术时局部组织粘连较重，而使手术难度增大。Steinhardt等1985年报道使用精索硅胶护套可使二期手术容易实施，丁德刚等2004年运用此法并报道29侧有27侧获得成功，成功率93.1%。
2.2 FowlerStephens睾丸固定术 FowlerStephens睾丸固定术是由Fowler和Stephens于1959年首次报道，是针对高位隐睾有长襻输精管、侧枝循环丰富且睾丸发育良好的一种手术方法。其解剖学基础是睾丸血液供应来自精索内动脉及侧枝循环包括输精管动脉和提睾肌动脉，高位离断精索动静脉保留输精管和输精管动脉，侧枝循环尚能够提供睾丸足够的血供。取腹股沟部斜切口，显露腹股沟管，高位结扎鞘状突，若有疝囊一并结扎，认清隐睾位置及精索血管和输精管的解剖关系。确认隐睾是由于精索过短而不能下降至阴囊者。在切断精索血管前先作睾丸出血试验：在拟切断精索部位上无损伤血管夹， 5min后在睾丸白膜上作一小切口观察出血情况，如切口无流血或5min内停止出血，说明血供不足，不宜切断精索，如果流出鲜血达5min以上，则表示有丰富的侧支循环，可以在输精管与精索动脉分叉以上切断精索血管束，再将睾丸固定于阴囊中。也可以作分期手术，即一期仅作精索血管离断，待侧枝循环增强，睾丸有足够血供时(6-12月后)，再游离睾丸并固定于阴囊中。如果睾丸固定仍有张力,可解剖出腹壁下动静脉,使隐睾及输精管等组织从腹壁下血管下方内侧穿出，从而缩短行程，有助于隐睾固定于阴囊。手术时应注意不能结扎腹壁下血管，也不要广泛解剖精索,避免损伤输精管血管，这是保证手术成功的关键。FowlerStephens睾丸固定术主张高位离断精索血管，即在精索血管与输精管血管有侧枝吻合前离断精索血管，以保留足够的侧枝循环，疗效确切。Dhanani\[17\]报道55例高位隐睾采用FowlerStephens分期手术，平均随访9个月，成功率98%。Docimo\[16\]报道的FowlerStephens一期及分期睾丸固定术的成功率分别为67%和74%，国内余明年、黄展鸿曾报告15例16侧，14侧获得成功，成功率87%。近年来koff等\[18\]提出低位(靠近睾丸)离断精索血管，认为可保留从近端精索血管至输精管血管的侧枝循环，有利于睾丸血运。并可作为FowlerStephens睾丸固定术的选择术式。随访33例39侧，1月成功率为97%，1年为93%。国内卓少丕、凤仪萍2000年应用此法曾报告10例，成功率为100%。
2.3 腹腔镜手术 20世纪90年代以来，由于腹腔镜设备和操作者技术水平的不断提高，并由于其手术损伤小，定位准确率高，直视下手术，恢复快，疗效确切等优点，已广泛应用于高位隐睾的定位诊断和手术治疗。它可以检查腹腔内部双侧腹后壁从肾下方至腹股沟内环所有部位，根据睾丸的发育及精索的长度情况决定进一步行一期睾丸下降固定术、FowlerStephens手术或睾丸切除术。在腹腔镜手术中，首先确定睾丸的存在及位置，插入腹腔镜后先从腹股沟内环处寻找睾丸，如在内环处未见到精索及精索结构，可沿后腹壁向上寻找至肾下方(沿睾丸下降途径)。腹腔镜下高位隐睾手术一般有以下几种情况：①低位腹腔型隐睾，精索较松弛，可通过松解腹腔段精索，结合腹股沟切口将睾丸下降固定于阴囊，无需破坏内环口；②高位腹腔型隐睾，充分松解腹腔段精索可达肾下极。如精索长度足够，则行一期睾丸下降固定术，常需剪开内环口以缩短睾丸至阴囊的距离：如精索长度不够，则行FowlerStephens一期或分期下降固定术；③睾丸严重发育不良或可疑恶变者，可在腹腔镜下行睾丸切除术。手术操作中应注意：①必须松解和切开覆盖精索的腹膜及周围筋膜,才能完全松解精索；②精索过短者首先行FowlerStephens一期或分期下降固定术，应保留睾丸输精管与精索血管间的系膜，不切断睾丸引带；③高位隐睾行一期睾丸下降固定术均应松解腹腔段精索，以减少腹股沟段的游离和内环口的破坏；④尽量避免腹股沟区多次分期手术，以减少粘连和松解导致睾丸和精索损伤；⑤术中应避免多次牵拉肠管，以免发生术后麻痹性肠梗阻。腹腔镜手术疗效确切，目前已成为临床上治疗高位隐睾不可替代的手术方式之一，国内外这方面的报道较多。赵夭望等报道37例高位隐睾一期治愈率92%。随诊3-24个月，未见睾丸回缩或萎缩。王淑芹等报告19例21侧均取得成功，15例随访3-10月，患儿无不适，认为腹腔镜对高位隐睾的诊治效果好。毕允力等报告14例，均获成功。国外Stefaniu等\[19\]报告60例行二期手术，成功率80%。Vijjan等\[20\]报告14例19侧成人高位隐睾腹腔镜定位率94.7%，均成功行腹腔镜手术。Samadi等\[21\]回顾了173例203侧未触及睾丸，对腹腔型高位隐睾，行腹腔镜睾丸固定术的成功率为95%。Radmayr等\[22\]报告57侧高位隐睾行腹腔镜手术，平均随访6.2年，成功55侧。Argos Rodriguez等\[23\]报告24例并随访5.5年，20例均位于阴囊中且大小较术前没有变化。
2.4 睾丸移植术 睾丸移植术是由Silber和Kelly于1976年首次报道，是治疗腹内高位隐睾重要和有效的方法\[24\]。睾丸移植包括：睾丸组织移植、吻合血管的睾丸移植(自体移植和异体移植)和睾丸间质细胞移植。睾丸组织移植是睾丸移植研究的早期阶段,而且仅用于动物实验。睾丸间质细胞移植可有力的增加血中睾酮水平，主要用来治疗男性性功能低下。对于隐睾患者来说，成年后的生殖功能是至关重要的，故临床上吻合血管的睾丸移植应用较多。自体睾丸移植主要应用于睾丸发育良好且由于解剖因素不能行上述手术方法的高位隐睾患者。标准手术方法如下：采用腹中线或者下腹部斜切口，近精索内动静脉起始处切断并游离血管，尽可能保留血管周围条形后腹膜。动脉直径往往为静脉的1/3，找到并分离同侧腹壁下动静脉并切断，与精索血管在高倍显微镜下用10-0号尼龙丝线作端端吻合，术中使用肝素化，固定睾丸于阴囊中，术后卧床48h并留置Foley导尿管。手术成功的关键是精索血管条件和术者显微外科技术，不同作者报告的手术的成功率有较大的差异，Oesterwitz和Fahlenkamp综述了文献报道的245例高位隐睾采用睾丸自体移植术，成功率87%。Bukowski等回顾了17年自体睾丸移植术治疗高位隐睾27例，成功率96%。Frey等报告睾丸自体移植术后有17.4%的睾丸发生部分或完全萎缩。国内报告也较多，成功率较高。1992年Sanchez de Badajoz等首次详细介绍了腹腔镜睾丸自体移植术，Wacksman等1996年将此法应用于5例高位隐睾的治疗，成功率100%。Tackett等\[25\]对15例17侧6月-13岁高位隐睾患者采用此法，平均随访42月，成功率88%。Domini等\[26\]认为：仅吻合同侧的精索静脉与腹壁下静脉，动脉不吻合而仅靠输精管动脉供应，并报道16例效果良好。睾丸异体移植主要适用于先天性双侧睾丸发育不良、无睾症、严重睾丸萎缩、双侧腹腔型隐睾行睾丸固定术或自体睾丸移植术致睾丸萎缩或坏死而必须行睾丸切除者。由于供体缺乏及伦理方面的制约，目前多用于动物试验\[27\]，临床上应用较少。因此，这方面的报道也不多。胎儿睾丸因其具有较强的耐缺血、缺氧能力,且具有免疫宽容性。因此，近年来，对胎儿睾丸移植的研究已引起众多学者的关注，但仍受到伦理因素的制约，临床应用较少。
2.5 睾丸切除并假体植入术 适用于睾丸严重发育不良或可疑恶变者及行睾丸固定术或睾丸移植术后睾丸萎缩或坏死的高位隐睾患者。不论是成年人还是儿童,一侧或双侧睾丸缺失都可能导致病人心理方面的障碍,睾丸缺失不仅对病人性心理、性活动有影响,而且会对病人的职业和社会生活产生不良的效应。睾丸的缺失与否将直接影响儿童性心理的发育及健康成长，儿童会由于睾丸的缺失而变得自卑、怪癖、忧虑，从而回避正常的社交活动。所以阴囊正常外观的保持显得极为重要。因此，临床上多建议在行睾丸切除术后行一期或延期睾丸假体植入或异体睾丸移植术，以恢复阴囊的正常外观，这也正是新的医学模式的体现。目前临床上常用的是硅胶材料制成的睾丸假体。Boy等\[28\]报告51例硅酮睾丸假体(silicone testicular pros thesis,STP)植入，并长期随访，至少97%的患者和大约50%的女伴侣认为STP满意。Incrocci等\[29\]报告30例32侧睾丸切除患者行睾丸假体植入术，对自体形象、假体的满意度、性功能状况等方面进行调查，几乎所有的病人都认为他们的自身形象得到了改善，没有因为植入睾丸假体而使他们的性生活及行为表现受到影响。Turek等\[30\]报告一种新的用盐充填的睾丸假体，植入后至少随访一年，149例中成功率81%，认为可大大改善病人术后的生活质量。Karademir等\[31\]通过动物实验证实有机玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睾丸假体可有与硅酮睾丸假体相同的疗效，并因其价格低廉而更具优势。但是，假体毕竟是一种替代的物质，较正常的睾丸组织尚有一定的差距(质地、弹性等)。因此，如何“以假乱真”便是今后睾丸假体研究的重点。值得注意的是2000年Baez等\[32\]学者创建的组织工程软骨假体(engineered cartilage prosthesis)，这种睾丸假体具有天然软骨的特性,并具有一定的弹性，更具有良好的组织相容性，预示着作为组织工程形式的睾丸假体具有更广阔的研究与应用前景。
总之，高位隐睾的治疗取得了一定的进展，各地结合自身条件灵活选择上述治疗方式，并在临床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同时也存在相当多需要解决的问题，如：①对高位隐睾激素疗法的剂量及疗效问题。②激素疗法的可靠性及临床应用的必要性问题。③上述各种手术方式都有不同程度的失败率及并发症，如何避免及解决的问题。④低位离断精索血管似有比高位离断拥有更高的成功率和更简单的手术操作方法，但却缺乏足够的基础研究依据。⑤制约睾丸异体移植的伦理学问题。⑥隐睾患者心理状况评价及其成长对社会和家庭的影响问题。⑦睾丸假体组织工程学及更佳的假体材料的研究与应用问题。⑧睾丸假体植入术后患者成长状况的评价等等。这些问题的解决都有赖于临床工作者今后艰辛的工作和不断的钻研。 微创、移植、心理健康及睾丸假体组织工程学将是今后一段时间内高位隐睾治疗的研究重点。
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(编辑 雷立权)
作者简介：刘洁(1980),男(汉族),河南省淮滨县人,在读硕士. Email:liujiexxmc@163.com
(河南省新乡医学院第三附属医院泌尿外科，河南新乡 453003)
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