产后出血的相关因素及护理
【摘 要】：产后出血是胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率占分娩总数的2%～3%【1】。产后出血的相关因素主要是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤以及凝血功能障碍。明确产后出血的原因后应迅速止血，避免严重并发症的发生。治疗方法首选药物治疗，必要时手术治疗，要确保孕产妇的生命安全。
【关键词】：产后出血 相关因素 预防 治疗 护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者，为产科严重的并发症【2】。短时间内大量出血，可引起孕产妇发生失血性休克，抢救不及时可危及生命。据世界卫生组织报告及我国孕产妇死亡检测结果显示，产后出血是导致孕产妇死亡的首要因素【3】。所以针对产后出血的相关因素采取有效的治疗和护理措施，防治因失血性休克等严重并发症危及产妇生命非常必要。
1 产后出血的相关因素
1.1 子宫收缩乏力 子宫收缩是分娩中最重要的产力，子宫收缩乏力是产后出血最为常见的原因，约占总数的70%～80%[4]。其常见的因素：①全身因素：产妇精神过度紧张；过早使用镇静剂和麻醉剂；产程过长、难产、产妇体力衰竭等。②局部因素：双胎、巨大儿、羊水过多等，据冯玉贞报道[5]，巨大儿子宫收缩乏力发生率20.39%，显著高于正常体重儿；据刘华报道[6]，妊娠合并子宫肌瘤的患者中，发生产后出血14例，占妊娠总人数的7.5%，提示子宫肌瘤对子宫收缩有显著影响。
1.2 胎盘因素 ①胎盘剥离不全：部分未剥离的胎盘可影响子宫收缩，剥离面血窦开发引起出血不止。②胎盘剥离后滞留：是指胎盘剥离后未能排出而滞留于子宫腔内影响子宫收缩。③胎盘嵌顿：产程中由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫、牵拉脐带引起宫颈内口痉挛性收缩形成狭窄环，使剥离的胎盘嵌顿在子宫腔内影响子宫收缩导致出血。④胎盘粘连：胎盘部分粘连时剥离面的血窦开放以及胎盘滞留都会影响子宫收缩。⑤胎盘植入：部分性的胎盘植入后，因剥离面的血窦开发而引起出血。⑥胎盘、胎膜残留：胎盘小叶、副胎盘残留宫腔导致宫缩乏力。
1.3 软产道裂伤 产程短、宫缩强、巨大胎儿以及分娩过程中未及时做好会阴保护，或阴道助产操作不当导致外阴、阴道、宫颈裂伤出血。据凌艳姣报道[7]，因软产道损伤所致产后出血，占产后出血的3.7%。
1.4 凝血功能障碍 各种凝血因子缺乏，例如：血小板减少、白血病、再生障碍性贫血、重型肝炎、羊水栓塞等导致的凝血功能障碍引起的出血。
2 产后出血的预防
2.1 妊娠期：加强孕期保健及健康知识宣教、定期产前检查、及早发现并纠正贫血、有潜在产后出血因素者，如双胎、羊水过多、妊高征者住院分娩时做好输血准备。
2.2 分娩期：加强心理护理，告知分娩有关知识可能产生的疼痛，减轻分娩带来的紧张和恐惧。注意饮食和休息，助产人员认真观察产程，加强责任心，正确使用腹压，适时会阴侧切。严格按产程处理，准确测量阴道出血量。胎盘、胎膜娩出后仔细检查是否完整。常规检查软产道，如果有裂伤，应立即给予缝合。如果发生阴道血肿，应切开引流，清除血块，缝合止血。
2.3 产后2h留观：产妇产后留产房严密观察2h，观察生命体征、阴道出血量、宫缩、神志以及会阴伤口情况。督促产妇及时排尿，这样有利于子宫收缩，减少出血。因产妇出血80%发生在产后2h内，所以要严密重点监护。
3 产后出血的治疗方法
3.1 药物治疗
3.1.1 缩宫素：缩宫素是游离在血液中的肽类激素，可通过增加子宫平滑肌细胞膜可开放的钠离子通道数目，使子宫肌细胞去极化，引起子宫肌层动作电位发放，导致静息子宫肌细胞的兴奋，传导及协调性收缩，从而促进胎盘剥离，缩短第三产程。
3.1.2 垂体后叶素：含缩宫素和血管加压素。血管加压素可引起血管平滑肌的强烈收缩，用药后子宫小动脉收缩，子宫肌层内血流剧减，从而发挥止血效果
3.2 前列腺素衍生物
3.2.2 前列腺素E(PGE)衍生物：米索前列醇可通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞游离钙增加，引起子宫内压力增加，从而导致子宫收缩。此外，还可以促进缩宫素的产生及分泌，协同子宫收缩力。具有使用方便、经济、不良反应少的优点。
3.2.1前列腺素F衍生物：卡前列腺氨丁三醇用药量少，作用时间延长，可发挥持久而强烈的刺激子宫平滑肌收缩的作用。
3.3 手术治疗
3.3.1 血管结扎法：妊娠期子宫血供90%来自子宫动脉，所以对于子宫收缩乏力、胎盘早剥以及胎盘植入性所引起的出血，结扎双侧子宫动脉下行支，可获得满意效果。
3.3.2 子宫切除术：此种方法适合于各种方法治疗产后出血无效的患者，其中子宫次全切除术是在临床中应用较多的迅速抢救患者，达到止血目的的手术方式。
4 护理
4.1 一般护理 ①饮食护理：加强营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素及铁剂饮食。②病情稳定后鼓励产妇下床活动，这样有利于促进子宫收缩及伤口的愈合。③保持室内通风良好，做好会阴护理，预防产褥感染。④指导产妇正确哺乳，这样既可以促进子宫收缩，有利于恶露的排出，同时还可以预防乳腺炎的发生。
4.2 心理护理 ①关心患者，倾听患者主诉，解除产妇紧张和恐惧感。②加强责任感和同情心，积极主动巡视病房，严密观察患者的生命体征、阴道出血量、排尿情况以及病情变化。③营造舒适的休息环境，使患者能在安全、舒适的环境修养。④做好出院指导和健康教育，指导产褥期的健康合理饮食，正确观察子宫复旧和恶露的颜色和量，定时产后检查和做好计划生育。
4.3 专科护理 做好产后出血的预防工作，尤其是在妊娠期、分娩期以及产后2h的产房留观的健康宣教，加强工作人员的责任心，正确观察生命体征，防治失血性休克等严重并发症的发生。
4.4 产后大出血的紧急护理 ①产妇严格卧床休息，密切观察生命体征，注意观察宫缩、阴道出血、神志、尿量等情况。②迅速建立静脉液路，做好输液、输血的准备工作。③配合医生做好抢救、遵医嘱使用缩宫素和止血剂，防治严重并发症的发生。
产后出血是分娩期的严重并发症，直接危及产妇的生命，抢救时必须争分夺秒，所以这就要求我们具有高度的责任感和较强的应变能力，认真观察病情，及时发现产后出血，并熟练掌握产后出血的抢救措施及护理，可以提高产后出血的抢救成功率，减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 谢维芳，产后出血的护理体会.中国民康医学，2013，1(25)：83.
[2] 乐杰，妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.2008：368.
[3] World Health Oraganization.The World Report 2005：Attening to 136 million biths.every year 2005 Make every mother and child count[R].Geneva：the World Health Oraganization.2005：62-63.
[4] 李从业，实用产科护理[M].科学技术文献出版社.1999.551-559.
[5] 冯玉贞，巨大儿206例的影响因素分析[J].当代医学.2011.17(4)：8-9.
[6] 刘华，妊娠合并子宫肌瘤对分娩影响的分析[J].吉林医学.2011.32(21)：4430.
[7] 凌艳姣，产后出血136例相关因素分析[J].上海预防医学杂志.2011.23(5)：217-218., 百拇医药(孙冰)
【关键词】：产后出血 相关因素 预防 治疗 护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者，为产科严重的并发症【2】。短时间内大量出血，可引起孕产妇发生失血性休克，抢救不及时可危及生命。据世界卫生组织报告及我国孕产妇死亡检测结果显示，产后出血是导致孕产妇死亡的首要因素【3】。所以针对产后出血的相关因素采取有效的治疗和护理措施，防治因失血性休克等严重并发症危及产妇生命非常必要。
1 产后出血的相关因素
1.1 子宫收缩乏力 子宫收缩是分娩中最重要的产力，子宫收缩乏力是产后出血最为常见的原因，约占总数的70%～80%[4]。其常见的因素：①全身因素：产妇精神过度紧张；过早使用镇静剂和麻醉剂；产程过长、难产、产妇体力衰竭等。②局部因素：双胎、巨大儿、羊水过多等，据冯玉贞报道[5]，巨大儿子宫收缩乏力发生率20.39%，显著高于正常体重儿；据刘华报道[6]，妊娠合并子宫肌瘤的患者中，发生产后出血14例，占妊娠总人数的7.5%，提示子宫肌瘤对子宫收缩有显著影响。
1.2 胎盘因素 ①胎盘剥离不全：部分未剥离的胎盘可影响子宫收缩，剥离面血窦开发引起出血不止。②胎盘剥离后滞留：是指胎盘剥离后未能排出而滞留于子宫腔内影响子宫收缩。③胎盘嵌顿：产程中由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫、牵拉脐带引起宫颈内口痉挛性收缩形成狭窄环，使剥离的胎盘嵌顿在子宫腔内影响子宫收缩导致出血。④胎盘粘连：胎盘部分粘连时剥离面的血窦开放以及胎盘滞留都会影响子宫收缩。⑤胎盘植入：部分性的胎盘植入后，因剥离面的血窦开发而引起出血。⑥胎盘、胎膜残留：胎盘小叶、副胎盘残留宫腔导致宫缩乏力。
1.3 软产道裂伤 产程短、宫缩强、巨大胎儿以及分娩过程中未及时做好会阴保护，或阴道助产操作不当导致外阴、阴道、宫颈裂伤出血。据凌艳姣报道[7]，因软产道损伤所致产后出血，占产后出血的3.7%。
1.4 凝血功能障碍 各种凝血因子缺乏，例如：血小板减少、白血病、再生障碍性贫血、重型肝炎、羊水栓塞等导致的凝血功能障碍引起的出血。
2 产后出血的预防
2.1 妊娠期：加强孕期保健及健康知识宣教、定期产前检查、及早发现并纠正贫血、有潜在产后出血因素者，如双胎、羊水过多、妊高征者住院分娩时做好输血准备。
2.2 分娩期：加强心理护理，告知分娩有关知识可能产生的疼痛，减轻分娩带来的紧张和恐惧。注意饮食和休息，助产人员认真观察产程，加强责任心，正确使用腹压，适时会阴侧切。严格按产程处理，准确测量阴道出血量。胎盘、胎膜娩出后仔细检查是否完整。常规检查软产道，如果有裂伤，应立即给予缝合。如果发生阴道血肿，应切开引流，清除血块，缝合止血。
2.3 产后2h留观：产妇产后留产房严密观察2h，观察生命体征、阴道出血量、宫缩、神志以及会阴伤口情况。督促产妇及时排尿，这样有利于子宫收缩，减少出血。因产妇出血80%发生在产后2h内，所以要严密重点监护。
3 产后出血的治疗方法
3.1 药物治疗
3.1.1 缩宫素：缩宫素是游离在血液中的肽类激素，可通过增加子宫平滑肌细胞膜可开放的钠离子通道数目，使子宫肌细胞去极化，引起子宫肌层动作电位发放，导致静息子宫肌细胞的兴奋，传导及协调性收缩，从而促进胎盘剥离，缩短第三产程。
3.1.2 垂体后叶素：含缩宫素和血管加压素。血管加压素可引起血管平滑肌的强烈收缩，用药后子宫小动脉收缩，子宫肌层内血流剧减，从而发挥止血效果
3.2 前列腺素衍生物
3.2.2 前列腺素E(PGE)衍生物：米索前列醇可通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞游离钙增加，引起子宫内压力增加，从而导致子宫收缩。此外，还可以促进缩宫素的产生及分泌，协同子宫收缩力。具有使用方便、经济、不良反应少的优点。
3.2.1前列腺素F衍生物：卡前列腺氨丁三醇用药量少，作用时间延长，可发挥持久而强烈的刺激子宫平滑肌收缩的作用。
3.3 手术治疗
3.3.1 血管结扎法：妊娠期子宫血供90%来自子宫动脉，所以对于子宫收缩乏力、胎盘早剥以及胎盘植入性所引起的出血，结扎双侧子宫动脉下行支，可获得满意效果。
3.3.2 子宫切除术：此种方法适合于各种方法治疗产后出血无效的患者，其中子宫次全切除术是在临床中应用较多的迅速抢救患者，达到止血目的的手术方式。
4 护理
4.1 一般护理 ①饮食护理：加强营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素及铁剂饮食。②病情稳定后鼓励产妇下床活动，这样有利于促进子宫收缩及伤口的愈合。③保持室内通风良好，做好会阴护理，预防产褥感染。④指导产妇正确哺乳，这样既可以促进子宫收缩，有利于恶露的排出，同时还可以预防乳腺炎的发生。
4.2 心理护理 ①关心患者，倾听患者主诉，解除产妇紧张和恐惧感。②加强责任感和同情心，积极主动巡视病房，严密观察患者的生命体征、阴道出血量、排尿情况以及病情变化。③营造舒适的休息环境，使患者能在安全、舒适的环境修养。④做好出院指导和健康教育，指导产褥期的健康合理饮食，正确观察子宫复旧和恶露的颜色和量，定时产后检查和做好计划生育。
4.3 专科护理 做好产后出血的预防工作，尤其是在妊娠期、分娩期以及产后2h的产房留观的健康宣教，加强工作人员的责任心，正确观察生命体征，防治失血性休克等严重并发症的发生。
4.4 产后大出血的紧急护理 ①产妇严格卧床休息，密切观察生命体征，注意观察宫缩、阴道出血、神志、尿量等情况。②迅速建立静脉液路，做好输液、输血的准备工作。③配合医生做好抢救、遵医嘱使用缩宫素和止血剂，防治严重并发症的发生。
产后出血是分娩期的严重并发症，直接危及产妇的生命，抢救时必须争分夺秒，所以这就要求我们具有高度的责任感和较强的应变能力，认真观察病情，及时发现产后出血，并熟练掌握产后出血的抢救措施及护理，可以提高产后出血的抢救成功率，减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 谢维芳，产后出血的护理体会.中国民康医学，2013，1(25)：83.
[2] 乐杰，妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.2008：368.
[3] World Health Oraganization.The World Report 2005：Attening to 136 million biths.every year 2005 Make every mother and child count[R].Geneva：the World Health Oraganization.2005：62-63.
[4] 李从业，实用产科护理[M].科学技术文献出版社.1999.551-559.
[5] 冯玉贞，巨大儿206例的影响因素分析[J].当代医学.2011.17(4)：8-9.
[6] 刘华，妊娠合并子宫肌瘤对分娩影响的分析[J].吉林医学.2011.32(21)：4430.
[7] 凌艳姣，产后出血136例相关因素分析[J].上海预防医学杂志.2011.23(5)：217-218., 百拇医药(孙冰)