236例腰间盘手术患者临床分析
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【中图分类号】 R681.5+5 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2008 )-04-0314-02
摘要 目的探讨腰椎间盘突出症的临床特点与手术治疗方法的选择及治疗效果。方法对236例腰椎间盘突出症手术治疗患者的临床症状、体征、MRI或CT检查特征及手术方法及 临床疗效进行回顾性分析。结果 本组所有患者均获随访，随访时间为1～ 36个月。平均11.4个月随访。按Macnab[4]疗效评定标准：优216例，良17例， 可0例，差3例，优良率98.7% 。结论 腰椎间盘突出症的临床特点及MRI检查对于诊断腰椎间盘突出症具 有非常重要的意义，有助于掌握腰椎间盘突出的分型及手术的适应症，确保手术疗效。
关键词 腰椎间盘突症；MRI；手术治疗
腰间盘突出是骨科常见病和多见病[1]，有关腰间盘突出的人群发病率没有精确统 计，但 约占腰部疼痛患者的35%[2]，需要手术治疗的患者约占1%～20%[3]。我 们对近年来236例腰间盘手术患者进行回顾分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 236例患者中男165例，女71例。年龄17～25岁56例(军 人38例)；26～55 岁153例；56～80岁27例。病程1天～20年，平均48个月。过去均有不同程度腰疼痛病史，其 中有明确外伤史25例占10.6%。本组病例主要症状体症出现频率见表1。
1.2 MRI影像学特征 所有患者术前 均行腰椎MRI或CT检查。L4～5间盘突出患者108例占45.8%，L5～S1间盘突出患者63例占26. 7%，L4～5和L5～S1同时间盘突出患者49例占20.8%，L3 以上间盘突出16例占6.8%。中央型间盘突出31例占13.1%，旁侧型间盘突出178例占75.4% ，极外侧间盘突出3例占1.3%，游离型间盘突出24例占10.2%(上游离型间盘5例；下游离 型间盘19例，其中有2例游离至下位椎体中下1/3处)。其中伴间盘钙化和后纵韧带盘钙化28 例占11.9%，伴椎体骨赘形成同时压迫硬膜21例占8.9%，伴明显腰椎管狭窄46例占19.5% ，伴明显侧隐窝狭窄26例占11%，合并腰椎滑脱或腰椎不稳6例占3.8%和椎管内囊肿2例占0 .8%。
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1.3 手术方法 根据影像学不同特点选择不同手术方法 。其中间盘镜手术26例，椎板开 窗118例，半椎板切除48例，全椎板切除44例。应用环锯切除增生骨赘及钙化间盘49例。6例 除间盘突出外合并椎体滑脱同时行腰椎椎弓根螺钉内固定融合。行椎管内囊肿摘除加间盘摘 除2例。极外侧间盘行椎板外侧横突间入路2例，椎板开窗椎管内入路1例。
2 结果
本组所有患者均获随访，随访时间为1～36个月。平均11.4个月随访。按Macnab[ 4] 疗效评 定标准：优216例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良17例，偶有疼痛 ，能做轻微工作；可0例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差3例，有神经根受压表现，需 进一步手术治疗。疗效差的3例中1例术前足下垂症状未恢复，2例间盘突出复发行二次手术 治疗后症状完全消失。优良率98.7%。
3 讨论
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3.1 腰间盘突出分型 在传统上将腰间盘突出分为二大类型。 第一类型是旁侧型突出， 髓核突出位于后外侧，突出物压迫神经根引起根性症状，单侧多见双侧少见，其中包括根肩 型、根腋型和根前型。第二类型是中央型突出，髓核突出位于后中央，突出物压迫神经根和 马尾神经，引起根性症状和马尾神经症状，其中包括偏中央型和正中央型。随着影像学的进 步对椎间盘突出又有了新的认识。在CT和MRI报告中常见到如间盘膨出、间盘疝、间盘退变 、黑间盘、HIZ(高信号)现象、终板炎或终板水肿等新名词。对间盘病也有了新的理解和 认识。因此传统的腰间盘突出分型在手术治疗已经存在缺陷。我们根据间盘突出部位分为： 旁侧型突出(根肩型、根腋型和根前型)，中央型突出(偏中央型和正中央型)，极外型( 椎间孔和椎间孔外型)。根据间盘突出的病理变化分为；间盘膨出型，间盘局部隆出型，间 盘破裂型，髓核游离型(完全髓核游离型和不完全髓核游离型)，根据间盘突出的合并症分 为：间盘钙化、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚和椎管狭窄等。对临床手术方式选择上有指导意 义。椎间孔外的极外型间盘突出在椎旁横突处入路方便。完全髓核游离型间盘突出可根据游 离所在部位选择相应部位开窗手术，避免过多的骨性结构切除影响椎体稳定。对于因间盘突 出引起的继发性椎管狭窄者行全椎减压显然不合适。
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3.2 腰间盘突出手术适应症问题 关于腰间盘突出的手 术适应症，过去和现在仍然有人 认为经系统治疗三个月以上无好转，或反复发作影响工作和生活质量者是手术治疗适应症。 这种观点对于现代快节奏生活环中、对已有明显症状和体症、影像学已经证明有明显腰间盘 突出患者，再系统治疗三个月以上显然已经不太合适，保守治疗已经没有必要。虽然保守治 疗对症状上有暂时缓解，但突出间盘对神经压迫未解除，再恢复或逐渐加重机率较高，这对 神经的损害恢复无益。自愈性腰间盘突出症有，但很少见。我们认为腰间盘突出症手术与否 ，要根据症状、体症、影像学和病程四者综合分析。本组手术患者我们遵守以下原则是：① 急性损伤性腰间盘突出或急性发作性腰间盘突出，只要症状重、体征典型、影像学有明显神 经压迫者；②影像学证实游离或间盘组织破碎突入椎管内的急性发病的病人，表现为肢体剧 痛难忍、非常痛苦，用强止痛药收效甚微者，甚至做为急诊手术的指征为好；③有明确的神 经症状，经系统治疗三个月以上无好转，或反复发作影响工作和生活质量者；④伴有马尾神 经损伤出现二便障碍、足下垂等症状者，手术越早越好。本组2例出现二便障碍，1例虽然术 后其它症状消失但阳萎现象不能恢复；8例足下垂术后一年内恢复7例、未能恢复1例。一旦 出现马尾神经损伤症状应即刻手术已经是同道的共识。
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3.3 本组病例特点 本组手术病例男女比率近2.5:1， 男性明显高于女性。17～25岁青年56例(军人38例)，26～55岁153例，这二组病例占发病 率88.5%。这与劳动强度大和外伤有关，特别是25岁以下青少年间盘突出与外伤有直接关系 。L4～5、L5～S1单节段和二个节段同时出现间盘突出220例占全部病例的93.2%，因腰 骶部 处于活动的脊柱与固定的骨盆交界处，生理结构和生物力学因素容易发生L4～5和L5～S1间 盘突出、退变及损伤。L4～5与L5～S1突出 比率是1.7:1，国外报道是以L5-S1为多,国内则以L4-5为最多。术前8例足下垂中术后1例未 恢复，这与神经长期受压神经纤维变性有关。本组2例术后间盘突出复发行二次手术。对于 间盘突出复发原因，Apostolides等[5]回顾性研究显示行间盘部分切除复发率为7 %，行广泛切除复发率为3.7%。Striffeler等[6]对比局部切除与广泛切除加终板 刮除没有增加 复发率和再次手术率。因此腰间盘突出复发原因与手术方式的关系还需进一步探讨。
3.4 MRI在腰椎间盘检查中重要价值 目前在间盘病的检查诊断中MRI非常重要的价值， 能准确地了解椎间盘突出的部位、大小、形态、并能同时了解椎管及其他结构的异常。对于 腰椎间盘突出继发腰椎管狭窄，腰椎MRI成像可以清晰的界定此种腰椎管狭窄病因是因腰椎 间盘突出继发、黄韧带肥厚或椎体后缘骨赘增生所致腰椎管狭窄。从而决定了手术方式是选 择椎板间开窗或全椎板减压或是单纯摘除增生骨赘。对于间盘突出合并游离体形成的病例可 从腰椎MRI上清晰的显像是向上位椎体游离还是向下位椎体游离，从而确定手术时沿椎间隙 上缘或下缘有目的的探查。对于极外侧间盘突出，我们可以从MRI片中判断处间盘突出的具 体位置，进而可以选择是从椎管手术或椎管外侧入路，亦或椎旁外侧入路。这样在手术时能 更好的显露术野，避免破坏腰椎后结构的稳定性，术后康复迅速。对于间盘突出合并腰椎滑 脱或腰椎不稳，可以清晰的判断腰椎滑脱或腰椎不稳的程度，以决定是否需加行椎间融合器 内固定术。另外，对于合并椎管内囊肿的患者，我们可根据MRI成像可以明确诊断，以确定 患者症状的来源是间盘突出所致或是囊肿压迫马尾神经所致，避免了误诊的发生或仅摘除突 出间盘而影响术后疗效的情况。
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参考文献
[1] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京,人民卫生出版社,1998:1141
[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学-3版[M].北京:人民军医出版社,2006: 1689
[3] 胡有谷.腰椎问盘突出症-3版[M].北京:人民卫生出版社,2004:441
[4] Macnab I.Negaive disc exploration:An analysis of the causes of ner ve root involvement in 68 patients [J].J Bone Joint surg(Am),1971:53:891
[5] Apostolides PJ, Jacobowitz R,Sonntag VK. Lumbar discectomy microdi scectomy: "the gold standard"[J].Clin Neurosurg, 1996,43:228-238
[6] Striffeler H, Groger U, Reulen HJ.“Standard" microsugicalLumbar discectomy vs "conservative" microsugical discectomy: a preliminary study [J].Acta Neurochir,1991,112(1):62-64
(收稿日期 2009-03-28)(编辑 张 谦), 百拇医药