非体外循环冠状动脉搭桥术117例的临床疗效价值
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摘要 目的 探讨非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)的临床疗效价值。方法选择2007年8月至2009年4月外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术117例冠心病患者，术中控制血压、心率的变化，保证有效循环血量，术中应用心脏表面固定器及钝头针临时阻断，使吻合局部心肌相对静止，并使冠状动脉处于无血状态。结果117例患者全部存活，无手术死亡，无一例中转体外循环，愈后效果好。结论非体外循环冠状动脉搭桥术是安全、经济、有效的冠心病治疗方法，适用于体外循环高危患者，并可应用于多支血管病变，值得临床推广应用。
关键词 非体外循环；冠状动脉搭桥术；疗效价值
非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery by-pass，OPCAB)是在全麻下通过药物控制心率和血压，在不用体外循环心脏不停跳下用冠脉稳定器固定靶血管处心脏表面，在血流动力学稳定的情况下进行血管的游离和吻合的一种冠状动脉旁路移植手术，此手术固可避免或降低与体外循环有关的并发症。OPCAB作为近年来发展起来的新技术，在国内外的心脏搭桥手术中的使用率不断上升，在发达国家已呈现替代体外循环冠状动脉旁路移植术(conventional coronary artery byafting，CCABG)的趋势，20世纪90年代开始越来越得到临床推广。本院搜集2007年8月至2009年4月117例非体外循环冠状动脉搭桥术并进行回顾分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2007年8月至2009年4月收治冠心病患者117例，其中男89例，女28例，年龄43～75岁，术前均有心绞痛反复发作史，其中不稳定型心绞痛94例，稳定型心绞痛22例，合并陈旧性心肌梗死41例，高血压16例，糖尿病28例，高脂血症16例，肾功能不全12例。按照美国纽约心脏协会心功能分级(NYHA)心功能I级21例，Ⅱ级79例，Ⅲ级16例；左室射血分数45%～72%。冠状动脉造成的影响显示病变血管单支9例，双支38例，三支69例。
1.2手术方法常温下全身麻醉、气管内插管，标准胸骨正中切口下进行手术。移植血管采用自体乳内动脉(MA)或大隐静脉(SV)，全动脉搭桥病人则在取左乳内动脉基础上再取桡动脉。断开乳内动脉前静脉半量肝素化(1～1.5mg/kg)，保持ACT在250-300秒。使用特殊的胸骨牵开器，利用心包深部缝线，同时填塞纱布垫，采用心表血管固定器(CTS)固定目标血管，局部止血技术采用分流型腔内血管栓(Shunt)，使用特殊的二氧化碳吹雾装置以保证术野清晰。常规以7～0号prolene线先完成左侧MA与左前降支(LAD)吻合，以使心脏耐受进一步牵引和搬动。取头低足高位，并旋转手术床以帮助显露吻合回旋支的钝缘支(OM)和右冠状动脉(RAC)及后将支(PDA)吻合完毕，侧壁钳部分阻闭升主动脉，打孔器打孔，行血管桥的远端吻合。术中需与麻醉师密切配合，应用药物控制血压在60～80mmHg，心率60-70次/分。
2 结果
均在非体外循环下完成手术，术中血流动力学稳定，手术时间3—6小时，术后呼吸机辅助时间4.6～48小时。116例病人全部存活，均治愈出院，无手术死亡，平均住院时间14天，心绞痛症状消失。随访2个月至3年，无心绞痛及心肌梗死发生。
3 讨论
OPCAB与传统的冠心动脉旁路移植术相比，在减轻全身炎性反应、避免心肌缺血、再灌注方面有明显的优势，能明显降低手术死亡率、降低并发症发生率以及良好的血管开通效果。同时，OFCAB手术输血量减少，肾脏及神经系统并发症降低。心脏手术后失血和输血量常较多，英美西方国家10%～20%的血液资源用于心脏手术。由于外科创伤和手术操作的特点，OPCAB仍存在一定程度的出血和需要输血。因此，OPCAB手术发展迅速，而且正在越来越多的心脏外科治疗中心开展。OP-CAB术后治疗重点是维持血流动力学的稳定，减轻心脏做功，减少心肌耗氧，防治冠状动脉痉摩。主要强调一下环节：依据胸管引流量、尿量及血常规中的红细胞计数、红细胞压积，补充血容量，补液主要以胶体为主，避免输注过多晶体，增加心脏负担，使出容量保持适当负平衡。控制心率，减低心肌耗氧是另一项重要工作。控制心率的药物以β受体阻滞剂为首选，可以小剂量反复应用，直至达到满意疗效。我们认为将心率控制在60～90次/min对于降低心脏氧耗较为有利。术后早期防止血管桥痉摩及手术后心肌梗死的发生也是非常重要的工作，常规微量输入硝酸甘油，气管插管拔出后增加口服长效消心痛，胸管引流量少后使用低分子肝素钠抗凝治疗。
影响非体外循环冠状动脉搭桥术疗效的关键是获得良好的血管固定，从而确保吻合口满意。目前克供使用的血管固定器有很多。血管固定器使用后冠状动脉吻合口满意率明显提高。使用冠脉腔内分流管可减少术野出血，牵引之可改善显露，冠脉分流管还可避免局部心肌缺血，可安全的增加血管吻合时间，对初学经验不丰富者有益，但术野出血可能较多将预作吻合的冠状动脉两端用特别的弹性缝线阻断可以达到无血手术野，但可引起局部心肌缺血，手术吻合时间不能太长，对手术技术不熟练者可能不太适合。吹雾管的应用能够更好的创造一个无血手术野。另外静脉应用β阻滞剂减慢心率，有助外科操作。常规先作旁路远端与冠状动脉切口的吻合，远端吻合口完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。吻合部位的冠状动脉需纵切6～7mm，以7.0或8.OProlene线连续或间断缝合，主动脉吻合口直径要>5mm，用5.0Prolene线连续或间断缝合。左乳内动脉与前降支吻合已成为OPCAB的标准术式，本组116例全部采用了此术式，此吻合的成功与否关系到患者的生存率。在行多支冠状动脉搭桥术时，安全的做法是先完成左乳内动脉与前降支的吻合，然后作其他血管的远端吻合，这样心脏才能承受进一步的搬动和牵引，才能维持血流动力学稳定。
OPCAB可取得与常规冠状动脉旁路移植术相同的疗效，有些中心甚至优于常规冠状动脉旁路移植手术。由于不同体外循环因此减少了体外循环带来的并发症的危险，创伤小，术后患者恢复快。ICU时间、住院天数、输血量和住院费用明显减少，手术病死率及并发症降低。O/CAB手术所用的器械，物品消毒要严格，术中要严格遵守无菌操作规程，医护人员尽量减少进出及频繁走动，术中常规使用抗生素，本组无一例感染发生。
总而言之，与CCABG相比，OPCAB患者术中、术后输血量及输血费用显著减少，OPCAB对患者恢复有利，并能减轻患者经济费用，对有OPCAB适应症的患者如无明确禁忌症应尽可能采用OPCAB。我们认为OPCAB安全有效，是一项具有极大潜力的CABG方法，值得广大同仁推广应用。
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