重症颅脑外伤患者经皮气管切开术的应用及干预
【摘 要】目的：探讨重症颅脑外伤患者经皮气管切开术的应用及干预。方法：回顾性分析我科2012.1-2013.12 收治的50例重症颅脑外伤患者经皮气管切开术患者的临床资料，对其运用经皮气管切开术，并采取了相应的护理措施。结果：50例均成功，手术时间2～6min，l例术中出现气囊破损。无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生。结论：对重症颅脑损伤经皮气管切开后的患者采用上述护理措施精心护理，减少了并发症发生，减轻痛苦，减少花费，促进患者早日康复 。
【关键词】重症颅脑外伤；经皮气管切开术；护理
重型颅脑损伤患者往往病情重，易出现各种原因导致的呼吸功能障碍。为保证呼吸道通畅，改善通气，防止窒息，应早期行气管切开[1]。经皮气管切开术( percutaneous tracheostomy， PT)具有简单、快速和损伤小的特点， 国外已广泛采用[2]。我科重型颅脑损伤患者运用经皮气管切开术，取得较好效果，现将护理经验报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
2012.1-2013.12收住我科50例重症颅脑外伤患者经皮气管切开术患者，其中男31例，女19例，年龄18-81岁，平均年龄42.6岁。50例均成功，手术时间2～6min，l例术中出现气囊破损。无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生。
1.2 方法
采用导丝扩张钳法( guide w ire dilatingforceps， GWDF) 。患者取仰卧位， 垫高肩部， 将头颈部保持中线位， 进行常规消毒、铺巾，选用一次性气管切开包，1%利多卡因局部麻醉。在第1至第3气管环之间作一长1.0cm-1.5cm的纵行皮肤直切口， 经切口用穿刺套管针于第1、2或第2、3气管环之间进行穿刺， 有落空感时说明进入气管内，回抽吸出空气再次证实穿刺入气管内[3]， 拔出针芯，置入导丝。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁后，再用气管扩张钳顺导丝扩张一次，拔出扩张钳， 沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝，固定气管套管[4]，气囊充气，接吸氧导管给氧。
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1.3结果
2例患者术后出现伤口感染，未经特殊处理， 局部红肿4天后逐渐消退。做气管镜检查的患者均无气管后壁损伤。无脱管发生。
2 气管切开的护理
(1)病房环境要求。空气消毒机消毒室内空气，室内保持一定的温度18-20°C ，相对湿度50-60% ， 用含氯消毒液拖地， 每天2-3次。限制探视和陪护，减少人员流动。
(2)气管切开后， 妥善固定，保持切开部位清洁、干燥。随时观察切口有无渗血、皮下气肿、线松脱等迹象。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药的次数，切口周围用络合碘棉球消毒皮肤，被分泌物浸湿时应随时更换。对于烦躁的患者，加强巡视，为防止自己拨管，肢体应用约束带适当约束。翻身时避免牵拉脱管。
(3)气道湿化护理 患者气管切开后失去了湿化功能，容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，保持气道湿润，消炎、抗菌，有效预防肺部感染的作用[5]。常采用微量泵持续湿化方法，湿化液常规为生理盐水，每日总量约200ml-250ml。湿化液中可根据需要加入抗生素或化痰药物， 套管口用生理盐水纱布覆盖。
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(4)吸痰护理 吸痰前微量泵持续湿化液2ml，起到集中湿化痰液的目的。吸痰时取无菌注意无菌操作，且动作轻柔，吸痰时间不宜超过15s，插管不宜过深， 由深至浅，左右旋转， 边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。吸痰的次数应根据患者的痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度等情况， 做到及时、适时、有效的吸痰。痰液多时做好随时吸痰的准备，保持呼吸道通畅。
(5)鼻饲的护理 长期鼻饲，可引起食道返流、误吸。故鼻饲时抬高床头30-45°，并保持1h。鼻饲前吸净痰液，鼻饲后尽量1h不吸痰刺激。每次鼻饲前检查胃潴留时应停止鼻饲。做好口腔护理。
(6)并发症的观察 包括出血、套管脱出、皮下气肿，继发性肺部感染等，做到早发现，及时对症处理。
3 讨论
经皮气管切开术已部分代替了传统气管切开术[6]。经皮气管切开术创伤较小，可有效的防止患者气管切开时出现窒息；穿刺方便，穿刺时气管插管可退至近声门处，可有效的吸尽呼吸道内的分泌物，同时保持呼吸道通畅，防止传统手术误吸的发生和肺部感染的发生[3]。我们通过对50例重症颅脑损伤经皮气管切开后的患者采用上述护理措施精心护理，减少了并发症发生，减轻痛苦，减少花费，促进患者早日康复 。
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参考文献
[1]朱俭东，龚健.重型颅脑损伤气管切开时机与预后探讨[J].吉林医学，2011，32(16)：3303-3304.
[2]Johnson JL，Cheatham ML， Sagraves SG， et al.Percutan eous dilat ionalt racheostomy：A comparison of single- versus multiple- dilator t echniques[J].C rit Care Med，2001， 29(6)：1251-1254.
[3]瓦常文，金舒.经皮气管切开术在ICU的应用[J].当代医学，2011，17(10)：116-117.
[4]陈卫国，陈新军，袁先厚.经皮气管切开术在神经外科病人中的应用[J].临床外科杂志，2003，11(4)：243-244.
[5]刘辉，刘疆.重症脑挫裂伤患者气管切开的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(8)：53-55.
[6]王小文，赵松，陈秀凯等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19(2)：107-108., 百拇医药(杜晓霞 周如敏 郭冬梅 马风珍)
【关键词】重症颅脑外伤；经皮气管切开术；护理
重型颅脑损伤患者往往病情重，易出现各种原因导致的呼吸功能障碍。为保证呼吸道通畅，改善通气，防止窒息，应早期行气管切开[1]。经皮气管切开术( percutaneous tracheostomy， PT)具有简单、快速和损伤小的特点， 国外已广泛采用[2]。我科重型颅脑损伤患者运用经皮气管切开术，取得较好效果，现将护理经验报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
2012.1-2013.12收住我科50例重症颅脑外伤患者经皮气管切开术患者，其中男31例，女19例，年龄18-81岁，平均年龄42.6岁。50例均成功，手术时间2～6min，l例术中出现气囊破损。无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生。
1.2 方法
采用导丝扩张钳法( guide w ire dilatingforceps， GWDF) 。患者取仰卧位， 垫高肩部， 将头颈部保持中线位， 进行常规消毒、铺巾，选用一次性气管切开包，1%利多卡因局部麻醉。在第1至第3气管环之间作一长1.0cm-1.5cm的纵行皮肤直切口， 经切口用穿刺套管针于第1、2或第2、3气管环之间进行穿刺， 有落空感时说明进入气管内，回抽吸出空气再次证实穿刺入气管内[3]， 拔出针芯，置入导丝。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁后，再用气管扩张钳顺导丝扩张一次，拔出扩张钳， 沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝，固定气管套管[4]，气囊充气，接吸氧导管给氧。
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1.3结果
2例患者术后出现伤口感染，未经特殊处理， 局部红肿4天后逐渐消退。做气管镜检查的患者均无气管后壁损伤。无脱管发生。
2 气管切开的护理
(1)病房环境要求。空气消毒机消毒室内空气，室内保持一定的温度18-20°C ，相对湿度50-60% ， 用含氯消毒液拖地， 每天2-3次。限制探视和陪护，减少人员流动。
(2)气管切开后， 妥善固定，保持切开部位清洁、干燥。随时观察切口有无渗血、皮下气肿、线松脱等迹象。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药的次数，切口周围用络合碘棉球消毒皮肤，被分泌物浸湿时应随时更换。对于烦躁的患者，加强巡视，为防止自己拨管，肢体应用约束带适当约束。翻身时避免牵拉脱管。
(3)气道湿化护理 患者气管切开后失去了湿化功能，容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，保持气道湿润，消炎、抗菌，有效预防肺部感染的作用[5]。常采用微量泵持续湿化方法，湿化液常规为生理盐水，每日总量约200ml-250ml。湿化液中可根据需要加入抗生素或化痰药物， 套管口用生理盐水纱布覆盖。
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(4)吸痰护理 吸痰前微量泵持续湿化液2ml，起到集中湿化痰液的目的。吸痰时取无菌注意无菌操作，且动作轻柔，吸痰时间不宜超过15s，插管不宜过深， 由深至浅，左右旋转， 边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。吸痰的次数应根据患者的痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度等情况， 做到及时、适时、有效的吸痰。痰液多时做好随时吸痰的准备，保持呼吸道通畅。
(5)鼻饲的护理 长期鼻饲，可引起食道返流、误吸。故鼻饲时抬高床头30-45°，并保持1h。鼻饲前吸净痰液，鼻饲后尽量1h不吸痰刺激。每次鼻饲前检查胃潴留时应停止鼻饲。做好口腔护理。
(6)并发症的观察 包括出血、套管脱出、皮下气肿，继发性肺部感染等，做到早发现，及时对症处理。
3 讨论
经皮气管切开术已部分代替了传统气管切开术[6]。经皮气管切开术创伤较小，可有效的防止患者气管切开时出现窒息；穿刺方便，穿刺时气管插管可退至近声门处，可有效的吸尽呼吸道内的分泌物，同时保持呼吸道通畅，防止传统手术误吸的发生和肺部感染的发生[3]。我们通过对50例重症颅脑损伤经皮气管切开后的患者采用上述护理措施精心护理，减少了并发症发生，减轻痛苦，减少花费，促进患者早日康复 。
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参考文献
[1]朱俭东，龚健.重型颅脑损伤气管切开时机与预后探讨[J].吉林医学，2011，32(16)：3303-3304.
[2]Johnson JL，Cheatham ML， Sagraves SG， et al.Percutan eous dilat ionalt racheostomy：A comparison of single- versus multiple- dilator t echniques[J].C rit Care Med，2001， 29(6)：1251-1254.
[3]瓦常文，金舒.经皮气管切开术在ICU的应用[J].当代医学，2011，17(10)：116-117.
[4]陈卫国，陈新军，袁先厚.经皮气管切开术在神经外科病人中的应用[J].临床外科杂志，2003，11(4)：243-244.
[5]刘辉，刘疆.重症脑挫裂伤患者气管切开的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(8)：53-55.
[6]王小文，赵松，陈秀凯等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19(2)：107-108., 百拇医药(杜晓霞 周如敏 郭冬梅 马风珍)