冠心病药物治疗进展
【摘 要】随着我国逐渐步入老龄化时代，心脑血管疾病尤其是冠心病的发病率、致残率和死亡率持续升高，冠心病已成为严重威胁我国人民生命和健康的疾病。随着对冠心病发病机制更加深入的研究，冠心病的药物治疗提高到了新的层次，本文将针对冠心病的药物治疗做一综述。
【关键词】冠心病；药物治疗；治疗进展
冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病[1]。冠心病的高病死率、 致残率已得到社会越来越多的重视，其治疗也获得了极大的关注，本文将针对其药物治疗进展从抗血小板、抗凝、调脂及抗炎三方面做一综述。
1 抗血小板治疗
动脉粥样硬化斑块破裂后血小板的黏附、聚集和激活是冠状动脉血栓形成的重要基础。抗血小板药物通过不同途径阻断血小板的聚集或激活，可有效防止冠状动脉血栓的形成，抗血小板治疗是防治冠状动脉粥样硬化血栓形成的重要的治疗方式，是冠心病预防与治疗的关键。目前，抗血小板药物的研究主要集中在经典药物阿司匹林、氯吡格雷的用法用量及新药的临床试验上。
(1)阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶抑制剂，可抑制TXA2诱导的血小板聚集。作为当下应用最广泛的抗血小板药物，大量临床试验与应用表明，阿司匹林可降低冠心病患者缺血事件的发生率。多数指南推荐，冠心病急性期阿司匹林的治疗剂量为325 mg/ d，冠心病一级或二级预防其最佳剂量为100 mg/d。需要注意的是阿司匹林有较大的副作用，尤其是胃肠道反应。
(2)氯吡格雷是ADP受体拮抗剂，通过选择性与血小板P2Y12受体结合，不可逆的抑制血小板的聚集。研究表明，氯吡格雷可安全有效的降低ACS、PCI患者的缺血事件，尤其与阿司匹林联合应用时抗血小板作用更强[2]，与阿司匹林比较它没有胃肠道反应，但是目前为止对氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间一直存在争议。
(3)近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷和替格雷洛，研究数据显示，二者的抗血小板作用均强于氯吡格雷，然而其出血风险均较大，最新的2013ESC的SCAD指南指出当应用氯吡格雷PCI支架内血栓形成，应考虑应用普拉格雷或替格雷洛，可见其临床应用优势已开始体现。
2 抗凝治疗
抗凝治疗的进展主要是新药的开发。2009年ISAR—REACT 3临床研究比较有意义，此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果后得出：比伐卢定比普通肝素更能够降低PCI患者住院期间出血的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定没有表现明显的优势。有研究表明，Xa因子抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)和直接凝血酶抑制剂(达比加群)已显示了良好的抗凝效应和安全性，加上其服用方便、不需常规监测，有希望成为未来抗凝治疗的主流药物[3]。
3 调脂及抗炎治疗
(1)调脂治疗主要示达到提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯，以稳定冠状动脉病变处的脂质斑块，防止其破裂及扩大，甚至可使脂质斑块消减。现在主要的调脂药物有他汀类、贝特类、树脂类和烟酸类，四种药物的调脂作用不同，其中降低低密度脂蛋白以他汀类最强，升高高密度脂蛋白则以贝特类与烟酸类最好。他汀类最为常用，2013年ESC推出的SCAD指南推荐他汀类药物作为二级预防药物使用。有研究表明，使用他汀类药物降低低密度脂蛋白与致死性冠心病的关系是：随着低密度脂蛋白水平的降低，致死性冠心病事件危险性呈显著降低。至于使用量，日本曾开展过成人高胆固醇血症一级预防的研究，结果显示，10-20 mg普伐他汀可以降低33%心血管事件的发生，并有良好的安全性。需要注意的是他汀类药物有潜在肝功能损伤、肌炎、肌病的可能，使用时应密切监测肝酶和肌酶，并嘱患者注意肌病症状，一旦发现征兆需及时就诊。
(2)随着炎症细胞和炎症介质的不断检出，人们开始考虑动脉粥样硬化不仅是单纯的动脉壁脂质堆积，同时也是进展性炎症反应。冠心病的抗炎治疗近年来越来越受到关注，其治疗已由非特异性抗炎药物，即他汀类、ACE抑制剂、非甾体类抗炎药物，进展到了抗生素的治疗。多个临床实验说明，许多大环类脂类抗生素诸如雷帕霉素、强力霉素、阿奇霉素等，不仅可以明显降低冠心病患者心脏不良事件的发生率，而且部分抗生素还可应用于冠心病的二级预防。
参考文献
[1]陆再英，终南山.内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2007：209.
[2]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation[J].N Engl J Med，2001，345(7)：494-502.
[3]Connolly SJ，Eikelboom J，Joyner C，et a1.Apixaban in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2011，364(9)：806-817. (游达礼)
【关键词】冠心病；药物治疗；治疗进展
冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病[1]。冠心病的高病死率、 致残率已得到社会越来越多的重视，其治疗也获得了极大的关注，本文将针对其药物治疗进展从抗血小板、抗凝、调脂及抗炎三方面做一综述。
1 抗血小板治疗
动脉粥样硬化斑块破裂后血小板的黏附、聚集和激活是冠状动脉血栓形成的重要基础。抗血小板药物通过不同途径阻断血小板的聚集或激活，可有效防止冠状动脉血栓的形成，抗血小板治疗是防治冠状动脉粥样硬化血栓形成的重要的治疗方式，是冠心病预防与治疗的关键。目前，抗血小板药物的研究主要集中在经典药物阿司匹林、氯吡格雷的用法用量及新药的临床试验上。
(1)阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶抑制剂，可抑制TXA2诱导的血小板聚集。作为当下应用最广泛的抗血小板药物，大量临床试验与应用表明，阿司匹林可降低冠心病患者缺血事件的发生率。多数指南推荐，冠心病急性期阿司匹林的治疗剂量为325 mg/ d，冠心病一级或二级预防其最佳剂量为100 mg/d。需要注意的是阿司匹林有较大的副作用，尤其是胃肠道反应。
(2)氯吡格雷是ADP受体拮抗剂，通过选择性与血小板P2Y12受体结合，不可逆的抑制血小板的聚集。研究表明，氯吡格雷可安全有效的降低ACS、PCI患者的缺血事件，尤其与阿司匹林联合应用时抗血小板作用更强[2]，与阿司匹林比较它没有胃肠道反应，但是目前为止对氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间一直存在争议。
(3)近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷和替格雷洛，研究数据显示，二者的抗血小板作用均强于氯吡格雷，然而其出血风险均较大，最新的2013ESC的SCAD指南指出当应用氯吡格雷PCI支架内血栓形成，应考虑应用普拉格雷或替格雷洛，可见其临床应用优势已开始体现。
2 抗凝治疗
抗凝治疗的进展主要是新药的开发。2009年ISAR—REACT 3临床研究比较有意义，此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果后得出：比伐卢定比普通肝素更能够降低PCI患者住院期间出血的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定没有表现明显的优势。有研究表明，Xa因子抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)和直接凝血酶抑制剂(达比加群)已显示了良好的抗凝效应和安全性，加上其服用方便、不需常规监测，有希望成为未来抗凝治疗的主流药物[3]。
3 调脂及抗炎治疗
(1)调脂治疗主要示达到提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯，以稳定冠状动脉病变处的脂质斑块，防止其破裂及扩大，甚至可使脂质斑块消减。现在主要的调脂药物有他汀类、贝特类、树脂类和烟酸类，四种药物的调脂作用不同，其中降低低密度脂蛋白以他汀类最强，升高高密度脂蛋白则以贝特类与烟酸类最好。他汀类最为常用，2013年ESC推出的SCAD指南推荐他汀类药物作为二级预防药物使用。有研究表明，使用他汀类药物降低低密度脂蛋白与致死性冠心病的关系是：随着低密度脂蛋白水平的降低，致死性冠心病事件危险性呈显著降低。至于使用量，日本曾开展过成人高胆固醇血症一级预防的研究，结果显示，10-20 mg普伐他汀可以降低33%心血管事件的发生，并有良好的安全性。需要注意的是他汀类药物有潜在肝功能损伤、肌炎、肌病的可能，使用时应密切监测肝酶和肌酶，并嘱患者注意肌病症状，一旦发现征兆需及时就诊。
(2)随着炎症细胞和炎症介质的不断检出，人们开始考虑动脉粥样硬化不仅是单纯的动脉壁脂质堆积，同时也是进展性炎症反应。冠心病的抗炎治疗近年来越来越受到关注，其治疗已由非特异性抗炎药物，即他汀类、ACE抑制剂、非甾体类抗炎药物，进展到了抗生素的治疗。多个临床实验说明，许多大环类脂类抗生素诸如雷帕霉素、强力霉素、阿奇霉素等，不仅可以明显降低冠心病患者心脏不良事件的发生率，而且部分抗生素还可应用于冠心病的二级预防。
参考文献
[1]陆再英，终南山.内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2007：209.
[2]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation[J].N Engl J Med，2001，345(7)：494-502.
[3]Connolly SJ，Eikelboom J，Joyner C，et a1.Apixaban in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2011，364(9)：806-817. (游达礼)