脑卒中后吞咽困难患者早期肠内营养护理的进展研究
【摘要】总结了脑卒中后并发吞咽困难患者的早期营养护理的研究进展，例举了判断吞咽困难程度的判断方法和早期肠内营养护理的方法。主要内容包括了脑卒中患者并发吞咽困难的病理原因和有可能造成的影响，脑卒中后发生吞咽困难的判断和评估，脑卒中后吞咽困难患者的肠内营养护理方案，以及在早期场内营养护理中需要注意的事项，认为对脑卒中后吞咽困难患者早期肠内营养护理的研究已经取得了一定的进展，可以有效缓解急性脑卒中并发吞咽困难患者的营养恶化情况。
【关键词】脑卒中；吞咽困难；早期肠内营养护理
急性脑卒中是临床上较为常见的一种脑血管疾病，患者可伴有吞咽功能障碍等并发症，其发生率高达50%以上，主要是指患者无法将食物正常过渡于口腔至胃部，且易引起误吸、舌运动异常等不良反应；加上初期吞咽困难症状可受误吸因素的影响增加吸入性肺炎发生风险，继而导致患者减少进食及饮水量，且对后期营养状态造成严重影响，如水电解质紊乱等，从而不利患者神经功能恢复；故此在临床上进行有效治疗十分必要，能够在降低并发症发生率的基础上改善预后恢复，继而提高患者的生活质量。
面对脑卒中脑卒中后吞咽困难的患者，为了提高他们的生存质量，挽救他们的生命，在早期实施肠内营养护理至关重要，不仅可以改善患者的进食状况，还能保证营养的正常供给，降低因营养不良而产生的并发症发病概率，缩短治疗时间，改善预后。本文主要讨论的就是关于脑卒中后吞咽困难患者早期肠内营养护理的进展研究。
1脑卒中后发生吞咽困难的判断和评估
脑卒中患者在吞咽过程中可根据食物所在位置分为五期，即先行期、口腔准备期、口腔期、咽部期及食管期；而临床一般判断患者并发吞咽困难在于首次进食或饮水之前，继而查证是否存在吞咽困难症状，且由专业医务工作者进行操作，以免发生意外情况，必要时可借助仪器进行评估及复查。
目前，临床实践上经常用到的检查脑卒中后是否并发吞咽困难的方法是洼田饮水试验，在保证患者没有意识障碍的情况下，采用坐姿体位饮用30ml的温开水，观察患者饮水所用时间以及可能出现的呛咳情况来判断患者的吞咽功能。该方法对避免吸入性肺炎的吞咽困难有一定的预测价值，但是还不能避免部分无症状误吸的可能，且饮水吞咽情况的正常不代表进食时吞咽情况的正常。
这种情况下还可以采用GUSS实验，让患者在意识清醒的情况下咳嗦或者是清咽两次，而后吞咽唾液，观察吞咽过程中有没有流涎、咳嗽的情况，来判断患者吞咽功能是否正常。
若上述两种实验表现均正常，则可以进行直接吞咽实验，按照半固体、液体、固体的食物性状顺序来依次吞咽，让患者从最小剂量开始以最快的速度吞咽，逐步添加剂量，观察患者在吞咽过程中是否有流涎、咳嗽或声音的异常，进行吞咽障碍程度的判断。
如果发现吞咽情况有异常，可以使用吞咽言语诊治仪来进一步进行检測，该仪器可以准确判断患者的吞咽障碍程度。
2脑卒中后吞咽困难患者的肠内营养护理
脑卒中后并发吞咽困难患者补充营养的最佳方式进行肠内营养护理，具体方法包括使用鼻胃肠管进行鼻饲，经皮内镜胃/空肠造瘘。根据患者的吞咽困难程度以及具体情况选择不同的方式。
2.1鼻饲方法
(1)鼻胃管：该方法主要是让营养物质通过鼻胃管进入胃内，以达到改善营养状况的目的；与此同时能够避免返流现象的发生；导管长度在于45-55cm，且不超过60cm；摄入营养物质原则在于由小至多、循序渐进，以免发生意外情况。
(2)鼻肠管：主要是经鼻肠管摄入营养物质，导管长度通常为120-130cm左右，待导管置入后可采用胸部X光片确定位置，摄入营养物质时应注意液体速度，勿过快，以免引起腹泻、腹胀等不良反应。
2.2经皮内胃镜/空肠造瘘
部分脑卒中患者并发吞咽困难，但由于鼻胃管通道置管困难，或者是需要长期进行营养补给，就可以采用经皮内胃镜/空肠造瘘的方法进食。
在临床应用中发现，脑卒中患者发作两周后，不能耐受稠流质或饭泥，可以考虑使用经皮内胃镜/空肠造瘘的营养护理方式。该方法对防止反流以及误吸有很良好的效果。
2.3序贯营养支持
在对重症脑卒中患者并发吞咽障碍的治疗中发现，重者患者由于胃肠黏膜屏障受损，导致营养消化吸收出现障碍。这种情况需要采用序贯营养支持方式，先给患者提供短肽型场内营养液，适量补充肠外营养，逐步过渡，直到患者肠胃功能恢复。采用该种营养供给模式可以有效减少场内营养引发的并发症，还能够保障肠粘膜的屏障功能，改善患者的营养状况，提高治疗效果。
3小结
急性脑卒中是临床上较为常见的危重症之一，早期可出现糖、脂肪代谢紊乱及高代谢应激反应，继而引起低蛋白血症及胰岛素抵抗等症状；曾有学者研究表明：急性脑卒中患者极其容易诱发营养不良等并发症，主要是因为该类患者存在吞咽困难现象，继而导致患者无法摄入营养物质，故此在临床上可将脑卒中并发吞咽障碍作为患者营养状况恶化的危险因素之一；我院为了改善以上现象选择早期行肠内营养护理，不仅能够改善机体营养状况，并且还能降低误吸发生率，且有利于保护患者的胃肠道正常结构及功能；曾有研究认为：肠内营养支持能够提高患者自身的免疫力及应激能力，继而控制感染风险，如肺部感染等并发症，加上该方法比较符合人体正常营养吸收的生理过程，故此在临床上值得应用及推广。
(通讯作者：崔香淑), http://www.100md.com(刘凌云等)
【关键词】脑卒中；吞咽困难；早期肠内营养护理
急性脑卒中是临床上较为常见的一种脑血管疾病，患者可伴有吞咽功能障碍等并发症，其发生率高达50%以上，主要是指患者无法将食物正常过渡于口腔至胃部，且易引起误吸、舌运动异常等不良反应；加上初期吞咽困难症状可受误吸因素的影响增加吸入性肺炎发生风险，继而导致患者减少进食及饮水量，且对后期营养状态造成严重影响，如水电解质紊乱等，从而不利患者神经功能恢复；故此在临床上进行有效治疗十分必要，能够在降低并发症发生率的基础上改善预后恢复，继而提高患者的生活质量。
面对脑卒中脑卒中后吞咽困难的患者，为了提高他们的生存质量，挽救他们的生命，在早期实施肠内营养护理至关重要，不仅可以改善患者的进食状况，还能保证营养的正常供给，降低因营养不良而产生的并发症发病概率，缩短治疗时间，改善预后。本文主要讨论的就是关于脑卒中后吞咽困难患者早期肠内营养护理的进展研究。
1脑卒中后发生吞咽困难的判断和评估
脑卒中患者在吞咽过程中可根据食物所在位置分为五期，即先行期、口腔准备期、口腔期、咽部期及食管期；而临床一般判断患者并发吞咽困难在于首次进食或饮水之前，继而查证是否存在吞咽困难症状，且由专业医务工作者进行操作，以免发生意外情况，必要时可借助仪器进行评估及复查。
目前，临床实践上经常用到的检查脑卒中后是否并发吞咽困难的方法是洼田饮水试验，在保证患者没有意识障碍的情况下，采用坐姿体位饮用30ml的温开水，观察患者饮水所用时间以及可能出现的呛咳情况来判断患者的吞咽功能。该方法对避免吸入性肺炎的吞咽困难有一定的预测价值，但是还不能避免部分无症状误吸的可能，且饮水吞咽情况的正常不代表进食时吞咽情况的正常。
这种情况下还可以采用GUSS实验，让患者在意识清醒的情况下咳嗦或者是清咽两次，而后吞咽唾液，观察吞咽过程中有没有流涎、咳嗽的情况，来判断患者吞咽功能是否正常。
若上述两种实验表现均正常，则可以进行直接吞咽实验，按照半固体、液体、固体的食物性状顺序来依次吞咽，让患者从最小剂量开始以最快的速度吞咽，逐步添加剂量，观察患者在吞咽过程中是否有流涎、咳嗽或声音的异常，进行吞咽障碍程度的判断。
如果发现吞咽情况有异常，可以使用吞咽言语诊治仪来进一步进行检測，该仪器可以准确判断患者的吞咽障碍程度。
2脑卒中后吞咽困难患者的肠内营养护理
脑卒中后并发吞咽困难患者补充营养的最佳方式进行肠内营养护理，具体方法包括使用鼻胃肠管进行鼻饲，经皮内镜胃/空肠造瘘。根据患者的吞咽困难程度以及具体情况选择不同的方式。
2.1鼻饲方法
(1)鼻胃管：该方法主要是让营养物质通过鼻胃管进入胃内，以达到改善营养状况的目的；与此同时能够避免返流现象的发生；导管长度在于45-55cm，且不超过60cm；摄入营养物质原则在于由小至多、循序渐进，以免发生意外情况。
(2)鼻肠管：主要是经鼻肠管摄入营养物质，导管长度通常为120-130cm左右，待导管置入后可采用胸部X光片确定位置，摄入营养物质时应注意液体速度，勿过快，以免引起腹泻、腹胀等不良反应。
2.2经皮内胃镜/空肠造瘘
部分脑卒中患者并发吞咽困难，但由于鼻胃管通道置管困难，或者是需要长期进行营养补给，就可以采用经皮内胃镜/空肠造瘘的方法进食。
在临床应用中发现，脑卒中患者发作两周后，不能耐受稠流质或饭泥，可以考虑使用经皮内胃镜/空肠造瘘的营养护理方式。该方法对防止反流以及误吸有很良好的效果。
2.3序贯营养支持
在对重症脑卒中患者并发吞咽障碍的治疗中发现，重者患者由于胃肠黏膜屏障受损，导致营养消化吸收出现障碍。这种情况需要采用序贯营养支持方式，先给患者提供短肽型场内营养液，适量补充肠外营养，逐步过渡，直到患者肠胃功能恢复。采用该种营养供给模式可以有效减少场内营养引发的并发症，还能够保障肠粘膜的屏障功能，改善患者的营养状况，提高治疗效果。
3小结
急性脑卒中是临床上较为常见的危重症之一，早期可出现糖、脂肪代谢紊乱及高代谢应激反应，继而引起低蛋白血症及胰岛素抵抗等症状；曾有学者研究表明：急性脑卒中患者极其容易诱发营养不良等并发症，主要是因为该类患者存在吞咽困难现象，继而导致患者无法摄入营养物质，故此在临床上可将脑卒中并发吞咽障碍作为患者营养状况恶化的危险因素之一；我院为了改善以上现象选择早期行肠内营养护理，不仅能够改善机体营养状况，并且还能降低误吸发生率，且有利于保护患者的胃肠道正常结构及功能；曾有研究认为：肠内营养支持能够提高患者自身的免疫力及应激能力，继而控制感染风险，如肺部感染等并发症，加上该方法比较符合人体正常营养吸收的生理过程，故此在临床上值得应用及推广。
(通讯作者：崔香淑), http://www.100md.com(刘凌云等)