经皮微创手术在OVCF治疗中的应用及进展(1)
【摘要】分自中国步入老龄化时代以来，骨质疏松性椎体压缩骨折( Osteoporot ic Vertebral CompressionFracture，OVCF)患者逐年增多。经皮微创手术应用广泛，备受OVCF患者和临床医师青睐。研究探讨经皮微创手术在OVCF治疗中的应用及进展。通过查阅近些年国内外相关文献资料，就目前临床上经皮微创手术在OVCF治疗中的应用及进展，包括发展史、止痛机制、适应症和禁忌症、疗效评估、并发症及预防、骨水泥材料等相关问题进行研究讨论，作一综述。
【关键词】OVCF; PVP; PKP;治疗进展
骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是以骨强度下降、骨折風险增加为特征的全身代谢性骨病。OP的特点是骨量减少、骨微结构退行性改变、骨脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险增加，常在轻微外力或无外力情况下发生骨折[l]。骨折最常见部位是椎体、髋部和腕部，其中以椎体最多见[2]。OVCF患者耐受性差、顽固性腰背部疼痛，长久以往会出现脊柱后凸畸形，造成脊柱不稳，许多患者同时合并有其他基础疾病，因此严重影响日常生活质量，增加家庭及社会经济负担.且增加致残率和死亡率。经皮微创手术治疗OVCF已有近三十年历史，目前在临床上应用广泛，且易被患者接受。临床上流行的微创手术主要有经皮椎体成形术( percutaneousvertebroplasty， PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP).PVP工作原理是在C型臂或G型臂透视引导下经皮通过工作套管向伤椎内打入骨水泥，继而增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至恢复伤椎高度。PKP是在PVP的基础上，先用特制的可扩张球囊将压缩椎体撑开复位，然后在低压下注入骨水泥，完成手术。
1 发展史
保守治疗周期长、依从性低、无法恢复椎体高度及刚度、不能纠正后凸畸形、增加椎体再骨折等并发症的缺点。开放手术因患者骨质疏松致椎弓根钉把持力差，且有创伤大、麻醉风险高，远期并发症发生率高等缺点，临床难以广泛应用。PVP最早起源于1984年，法国医生Galibet和Deramond[3]首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)治疗，止痛疗效令人惊喜，遂将此手术命名为经皮椎体成形术(PVP)，并于1987年报道。1990年Galibet[4]首次应用此技术治疗OVCF，效果同样可喜。1994年，Jensen首先将PVP技术引进美国用于治疗OVCF，不久就得到美国介入放射学和骨外科学界的广泛认同，此后PVP逐渐在世界多地开展和应用。1994年，美国的Wong和Reiley等在PVP基础上设计了球囊扩张器，PKP由此诞生，1998年美国FDA正式批准球囊的临床应用，2001年Lieberman首次报道。我国则于2000年由中山大学第二附属医院最早引入PKP术式，此后苏州、北京等地有类似报道，并在全国各地广泛应用。2011年，Eddison等[5]通过比较2005至2008年美国医疗保险数据库内85万余例椎体压缩骨折患者保守治疗与微创手术治疗间4年时的死亡率差异，发现手术组患者死亡率远低于保守组。2014年，美国介入放射学会、放射学院、脊柱放射学会等8大学会发表联合申明：对有症状的骨质疏松性或肿瘤性椎体骨折，PVP和PKP是有效、安全且疗效可持续的[6]。
2 止痛机制
根据脊柱相关生物力学的定义：椎体强度是指椎体在发生塌陷前所能承受的最大应力，它的恢复和增强是评估PVP和PKP疗效的最常用指标，有助于预防或避免己修复的椎体再次发生骨折;椎体刚度是指椎体在外力作用下抗变形的能力，椎体刚度与椎体硬度成正比，它的恢复被认为是与止痛效果相关的力学参数[7]。PVP与PKP术后为使伤椎获得稳定，理想的状态是恢复和接近正常椎体的强度和刚度。目前，临床上关于PVP和PKP止痛机制尚未完全明确，但普遍认为可能的机制有[89，1O]：
(1)伤椎被注入骨水泥后，椎体内显微骨折能在骨水泥固化后得到固定，从而有效恢复椎体的刚度和强度，减少微动摩擦，增加脊柱的稳定性;
(2) PMMA本身具有的热效应和其未聚合的单体有细胞毒性作用，同时灌注剂可填塞和压迫伤椎，聚合产生的热量也可能对椎体内的感觉神经末梢有破坏作用;
(3)穿刺后椎体内压力下降，骨水泥注入后迅速固化椎体，一定程度阻抗了因溶骨性破坏和钙缺失引起的椎体支撑力下降。
3 适应症和禁忌症
手术成功必不可少的一个条件是严格把握其适应症和禁忌症，同时在筛选病例时获得可靠的病史和详细的体检资料，尤其是相关影像学资料(x线、CT和MRI等)。PKP是PVP在基础上发展起来的，所以两者的手术适应症和禁忌症也基本类似。
手术适应症：
(1)非手术治疗无效、疼痛剧烈的OVCF患者;
(2)椎体压缩70%以下或部分陈旧性不稳定骨质疏松性椎体骨折;
(3)椎体后壁完整且无骨块突入椎管内;
(4) CT显示椎弓根无变异、狭窄、骨折;
(5)不宜长时间卧床、可耐受手术者;
(6)血管瘤、椎体转移瘤以及骨结核等累及椎体并发生压缩骨折或有潜在骨折风险者;
(7)骨折后不愈合或囊性变。
手术绝对禁忌症：
(1)不能耐受手术者;
(2)无痛、陈旧性的稳定性骨折;
(3)椎体感染;
(4)成骨性椎体转移瘤[11，12];
(5)非骨质疏松的急性创伤性椎体骨折;
(6)伤椎椎板、椎弓根破坏;
(7)椎体后壁有骨折或骨折块侵入椎管;
(8)严重心肺疾病及凝血功能障碍的患者;, http://www.100md.com(薛小伟 刘志斌)
【关键词】OVCF; PVP; PKP;治疗进展
骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是以骨强度下降、骨折風险增加为特征的全身代谢性骨病。OP的特点是骨量减少、骨微结构退行性改变、骨脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险增加，常在轻微外力或无外力情况下发生骨折[l]。骨折最常见部位是椎体、髋部和腕部，其中以椎体最多见[2]。OVCF患者耐受性差、顽固性腰背部疼痛，长久以往会出现脊柱后凸畸形，造成脊柱不稳，许多患者同时合并有其他基础疾病，因此严重影响日常生活质量，增加家庭及社会经济负担.且增加致残率和死亡率。经皮微创手术治疗OVCF已有近三十年历史，目前在临床上应用广泛，且易被患者接受。临床上流行的微创手术主要有经皮椎体成形术( percutaneousvertebroplasty， PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP).PVP工作原理是在C型臂或G型臂透视引导下经皮通过工作套管向伤椎内打入骨水泥，继而增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至恢复伤椎高度。PKP是在PVP的基础上，先用特制的可扩张球囊将压缩椎体撑开复位，然后在低压下注入骨水泥，完成手术。
1 发展史
保守治疗周期长、依从性低、无法恢复椎体高度及刚度、不能纠正后凸畸形、增加椎体再骨折等并发症的缺点。开放手术因患者骨质疏松致椎弓根钉把持力差，且有创伤大、麻醉风险高，远期并发症发生率高等缺点，临床难以广泛应用。PVP最早起源于1984年，法国医生Galibet和Deramond[3]首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)治疗，止痛疗效令人惊喜，遂将此手术命名为经皮椎体成形术(PVP)，并于1987年报道。1990年Galibet[4]首次应用此技术治疗OVCF，效果同样可喜。1994年，Jensen首先将PVP技术引进美国用于治疗OVCF，不久就得到美国介入放射学和骨外科学界的广泛认同，此后PVP逐渐在世界多地开展和应用。1994年，美国的Wong和Reiley等在PVP基础上设计了球囊扩张器，PKP由此诞生，1998年美国FDA正式批准球囊的临床应用，2001年Lieberman首次报道。我国则于2000年由中山大学第二附属医院最早引入PKP术式，此后苏州、北京等地有类似报道，并在全国各地广泛应用。2011年，Eddison等[5]通过比较2005至2008年美国医疗保险数据库内85万余例椎体压缩骨折患者保守治疗与微创手术治疗间4年时的死亡率差异，发现手术组患者死亡率远低于保守组。2014年，美国介入放射学会、放射学院、脊柱放射学会等8大学会发表联合申明：对有症状的骨质疏松性或肿瘤性椎体骨折，PVP和PKP是有效、安全且疗效可持续的[6]。
2 止痛机制
根据脊柱相关生物力学的定义：椎体强度是指椎体在发生塌陷前所能承受的最大应力，它的恢复和增强是评估PVP和PKP疗效的最常用指标，有助于预防或避免己修复的椎体再次发生骨折;椎体刚度是指椎体在外力作用下抗变形的能力，椎体刚度与椎体硬度成正比，它的恢复被认为是与止痛效果相关的力学参数[7]。PVP与PKP术后为使伤椎获得稳定，理想的状态是恢复和接近正常椎体的强度和刚度。目前，临床上关于PVP和PKP止痛机制尚未完全明确，但普遍认为可能的机制有[89，1O]：
(1)伤椎被注入骨水泥后，椎体内显微骨折能在骨水泥固化后得到固定，从而有效恢复椎体的刚度和强度，减少微动摩擦，增加脊柱的稳定性;
(2) PMMA本身具有的热效应和其未聚合的单体有细胞毒性作用，同时灌注剂可填塞和压迫伤椎，聚合产生的热量也可能对椎体内的感觉神经末梢有破坏作用;
(3)穿刺后椎体内压力下降，骨水泥注入后迅速固化椎体，一定程度阻抗了因溶骨性破坏和钙缺失引起的椎体支撑力下降。
3 适应症和禁忌症
手术成功必不可少的一个条件是严格把握其适应症和禁忌症，同时在筛选病例时获得可靠的病史和详细的体检资料，尤其是相关影像学资料(x线、CT和MRI等)。PKP是PVP在基础上发展起来的，所以两者的手术适应症和禁忌症也基本类似。
手术适应症：
(1)非手术治疗无效、疼痛剧烈的OVCF患者;
(2)椎体压缩70%以下或部分陈旧性不稳定骨质疏松性椎体骨折;
(3)椎体后壁完整且无骨块突入椎管内;
(4) CT显示椎弓根无变异、狭窄、骨折;
(5)不宜长时间卧床、可耐受手术者;
(6)血管瘤、椎体转移瘤以及骨结核等累及椎体并发生压缩骨折或有潜在骨折风险者;
(7)骨折后不愈合或囊性变。
手术绝对禁忌症：
(1)不能耐受手术者;
(2)无痛、陈旧性的稳定性骨折;
(3)椎体感染;
(4)成骨性椎体转移瘤[11，12];
(5)非骨质疏松的急性创伤性椎体骨折;
(6)伤椎椎板、椎弓根破坏;
(7)椎体后壁有骨折或骨折块侵入椎管;
(8)严重心肺疾病及凝血功能障碍的患者;, http://www.100md.com(薛小伟 刘志斌)