《外台》茯苓饮治疗慢性胃炎(痰饮停胃证)的经验总结(1)
【摘要】《外台》茯苓饮首次记载于《外台秘要》。主治心胸停痰宿水之肺系疾病。导师贾秋颖教授通过多年临床经验，认为在临床上采用本方治疗慢性胃炎(痰饮停胃证)疗效颇佳。本方取四君子汤之意，治疗以益气健脾利湿为主，通过调畅脾胃气机，温化中焦虚寒，强健脾胃功能的同时，使中焦痰饮水湿得到改善，脾气得升，胃气得降，脾胃功能协调，从而邪去正安，从实践中证明了中医异病同治及治病必求于本的中医理念。
【关键词】《外台》茯苓饮;慢性胃炎;痰饮停胃;水饮;经验总结
1 历史源流
《外台》茯苓饮首次记载于唐代·王焘所著的《外台秘要》，后被收录于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方中：“外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方药组成为茯苓、白术、人参各三两，枳实二两，陈皮二两半，生姜四两。据《医宗金鉴》所记载：上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食。[1]该方以人参、白术共为君药，以补中益气，助运水湿;茯苓、枳实共为臣药，以发挥茯芩之逐水，枳实之破气除满，《药品化义》言，茯苓为“最为利水除湿之要药，书日健脾，即水去而脾自健之谓。”[2];陈皮、生姜共为使药，以健脾和胃，温中止呕。从方剂组成的角度看，茯苓、白术、人参则是取其四君子之义，主健脾利湿益气，而枳实、陈皮在健脾的基础上增添了行气之功效，调畅了脾胃的气机，调整了气机升降的枢纽，最后酌加生姜温中健脾，亦符合《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之观点。《外台》茯苓饮虽为攻补兼施之治法，但在临床应用中应注意方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整，当仿照后世枳术丸比例，如补多则多用参术，攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，更加看重远期疗效。[3]本方主治太阴病，多应用于痰饮水湿停聚于心胸，影响胸中气机之通畅，而出现的咳痰喘症的治疗。
2 導师经验
导师贾秋颖教授曾跟随胡永盛教授出诊多年，在临床治疗上颇有心得，胡老主张“两天并补，以脾为主”，认为脾胃为气机升降之枢纽，因此在治疗疾病时要着重重视脾胃的功能。目前对于胃脘痛的证候分类多为肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证以及胃络瘀血证几个分型，导师熟读经典，在临床实践应用中，发现一大部分患者的临床表现为胃痛，上腹部胀满不适，反酸，恶心、呕吐清水痰涎，暖气，纳呆，倦怠乏力，便溏等，结合舌脉，考虑为中焦虚寒，而痰饮水湿内停于胃，故自行总结为痰饮停胃证，根据六经辨证，异病同治，可应用《外台》茯苓饮治疗。因本病为太阴病，中焦虚寒为病理基础，陈皮归肺脾二经，味苦、辛，性温，有理气健脾，燥湿化痰之功效。冯世伦教授，国家级名中医，根据多年临床经验提出可适当加大陈皮剂量，以15-30克效果较佳。[3]因而方中可适量增加陈皮用量，以提升药物疗效。
若患者痛甚，加木香以行气止痛反酸、烧灼感甚，加海螵蛸、瓦楞子以抑酸;纳呆加焦三仙;大便稀溏则加薏苡仁;大便干则加桃仁、火麻仁;肠鸣、腹泻加甘草等。
3 验案举例
(1)患者任某，女，48岁，初次就诊日期2017年7月23日。患者胃脘部疼痛伴胀满不适5年，伴恶心、呕吐清水痰涎半年余。
刻诊见：胃脘部疼痛伴胀满不适，恶心、呕吐清水痰涎，偶有反酸，喜温喜按，遇冷加重，暖气，头晕，心悸，形体消瘦，面色咣白，疲乏无力，口干，大便略稀，偶有肠鸣，纳差，眠差，舌质淡红，苔白根部腻，脉沉弱。
处方： 《外台》茯苓饮加减
茯苓20克，党参10克，炒白术20克，枳实20克，陈皮15克，生姜4片，炒酸枣仁25克，甘草10克。7付，水煎服。
1周后患者于门诊复诊，患者自述服药后恶心及呕吐感减轻，胃脘部畏寒感有所缓解，头晕及心悸均有所减轻，排便有所改善。上方加入木香10克，陈皮用量加至20克，以加强其理气止痛之功效。继续服用7付，水煎服。
三诊：服药后胃脘部疼痛伴胀满不适减轻，但仍有反酸，眠差，纳呆，余均有缓解。舌质淡，苔根部略腻。故调整处方，继续应用《外台》茯苓饮加减：茯苓20克，党参10克，炒白术20克，枳实20克，陈皮20克，生姜4片，木香5克，海螵蛸10克，焦三仙15克，炒酸枣仁25克，甘草10克。7付，水煎服。
(2)患者徐某，女，33岁，于2018年3月15日就诊。患者因长期贪凉饮冷，出现胃脘部胀痛不适半年，伴咳嗽、咯白色痰2个月。
刻诊见胃脘部胀痛不适，进食后加重，打嗝，偶有恶心、未吐，咽部异物感，咳嗽、咯白色痰，量多，清晨较重，精神倦怠，纳少，眠可，便秘，4-5日l行，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉滑。
处方：《外台》茯苓饮+半夏厚朴汤加减
茯苓20克，党参15克，炒白术30克，枳实10克，陈皮15克，生姜4片，厚朴10克，紫苏梗10克，木香10克，黄芪10克，桃仁10克，焦三仙20克。7付，水煎服。
二诊：服药后胃脘部胀痛减轻，痰量减少，精神状态稍有改善。上方加入枇杷叶10克以清肺化痰，黄芪加至15克，以加强益气之功效。7付，水煎服。
三诊：服药后患者自觉胃脘部胀痛不明显，咳嗽、咯白色痰减轻，痰少易咯，无恶心、呕吐，咽部异物感好转，便秘有所改善，纳眠可。舌体正常，舌淡红，苔薄白，脉小滑。上方加入佩兰10克，用以芳香化湿，余不变。7付，水煎服。
(3)患者白某，男，50岁，初次就诊日期为2018年4月3日。因工作原因长期饮用凉啤酒，且进食不规律，间断出现胃脘部疼痛不适20余年，加重伴恶心，呕吐清水痰涎，反酸半月余。
刻诊见：胃脘部疼痛不适，饮用凉啤酒及吹空调后加重，腹胀，按之则减，恶心，呕吐清水痰涎，反酸，暖气频作，疲乏无力，畏寒怕冷，头昏沉，心慌，口干不欲饮，偶有清稀白痰，纳差，眠差早醒，肠鸣，大便溏稀，舌体胖大，舌质淡白，苔白厚腻。, http://www.100md.com(刘斯琦 贾秋颖)
【关键词】《外台》茯苓饮;慢性胃炎;痰饮停胃;水饮;经验总结
1 历史源流
《外台》茯苓饮首次记载于唐代·王焘所著的《外台秘要》，后被收录于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方中：“外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方药组成为茯苓、白术、人参各三两，枳实二两，陈皮二两半，生姜四两。据《医宗金鉴》所记载：上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食。[1]该方以人参、白术共为君药，以补中益气，助运水湿;茯苓、枳实共为臣药，以发挥茯芩之逐水，枳实之破气除满，《药品化义》言，茯苓为“最为利水除湿之要药，书日健脾，即水去而脾自健之谓。”[2];陈皮、生姜共为使药，以健脾和胃，温中止呕。从方剂组成的角度看，茯苓、白术、人参则是取其四君子之义，主健脾利湿益气，而枳实、陈皮在健脾的基础上增添了行气之功效，调畅了脾胃的气机，调整了气机升降的枢纽，最后酌加生姜温中健脾，亦符合《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之观点。《外台》茯苓饮虽为攻补兼施之治法，但在临床应用中应注意方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整，当仿照后世枳术丸比例，如补多则多用参术，攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，更加看重远期疗效。[3]本方主治太阴病，多应用于痰饮水湿停聚于心胸，影响胸中气机之通畅，而出现的咳痰喘症的治疗。
2 導师经验
导师贾秋颖教授曾跟随胡永盛教授出诊多年，在临床治疗上颇有心得，胡老主张“两天并补，以脾为主”，认为脾胃为气机升降之枢纽，因此在治疗疾病时要着重重视脾胃的功能。目前对于胃脘痛的证候分类多为肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证以及胃络瘀血证几个分型，导师熟读经典，在临床实践应用中，发现一大部分患者的临床表现为胃痛，上腹部胀满不适，反酸，恶心、呕吐清水痰涎，暖气，纳呆，倦怠乏力，便溏等，结合舌脉，考虑为中焦虚寒，而痰饮水湿内停于胃，故自行总结为痰饮停胃证，根据六经辨证，异病同治，可应用《外台》茯苓饮治疗。因本病为太阴病，中焦虚寒为病理基础，陈皮归肺脾二经，味苦、辛，性温，有理气健脾，燥湿化痰之功效。冯世伦教授，国家级名中医，根据多年临床经验提出可适当加大陈皮剂量，以15-30克效果较佳。[3]因而方中可适量增加陈皮用量，以提升药物疗效。
若患者痛甚，加木香以行气止痛反酸、烧灼感甚，加海螵蛸、瓦楞子以抑酸;纳呆加焦三仙;大便稀溏则加薏苡仁;大便干则加桃仁、火麻仁;肠鸣、腹泻加甘草等。
3 验案举例
(1)患者任某，女，48岁，初次就诊日期2017年7月23日。患者胃脘部疼痛伴胀满不适5年，伴恶心、呕吐清水痰涎半年余。
刻诊见：胃脘部疼痛伴胀满不适，恶心、呕吐清水痰涎，偶有反酸，喜温喜按，遇冷加重，暖气，头晕，心悸，形体消瘦，面色咣白，疲乏无力，口干，大便略稀，偶有肠鸣，纳差，眠差，舌质淡红，苔白根部腻，脉沉弱。
处方： 《外台》茯苓饮加减
茯苓20克，党参10克，炒白术20克，枳实20克，陈皮15克，生姜4片，炒酸枣仁25克，甘草10克。7付，水煎服。
1周后患者于门诊复诊，患者自述服药后恶心及呕吐感减轻，胃脘部畏寒感有所缓解，头晕及心悸均有所减轻，排便有所改善。上方加入木香10克，陈皮用量加至20克，以加强其理气止痛之功效。继续服用7付，水煎服。
三诊：服药后胃脘部疼痛伴胀满不适减轻，但仍有反酸，眠差，纳呆，余均有缓解。舌质淡，苔根部略腻。故调整处方，继续应用《外台》茯苓饮加减：茯苓20克，党参10克，炒白术20克，枳实20克，陈皮20克，生姜4片，木香5克，海螵蛸10克，焦三仙15克，炒酸枣仁25克，甘草10克。7付，水煎服。
(2)患者徐某，女，33岁，于2018年3月15日就诊。患者因长期贪凉饮冷，出现胃脘部胀痛不适半年，伴咳嗽、咯白色痰2个月。
刻诊见胃脘部胀痛不适，进食后加重，打嗝，偶有恶心、未吐，咽部异物感，咳嗽、咯白色痰，量多，清晨较重，精神倦怠，纳少，眠可，便秘，4-5日l行，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉滑。
处方：《外台》茯苓饮+半夏厚朴汤加减
茯苓20克，党参15克，炒白术30克，枳实10克，陈皮15克，生姜4片，厚朴10克，紫苏梗10克，木香10克，黄芪10克，桃仁10克，焦三仙20克。7付，水煎服。
二诊：服药后胃脘部胀痛减轻，痰量减少，精神状态稍有改善。上方加入枇杷叶10克以清肺化痰，黄芪加至15克，以加强益气之功效。7付，水煎服。
三诊：服药后患者自觉胃脘部胀痛不明显，咳嗽、咯白色痰减轻，痰少易咯，无恶心、呕吐，咽部异物感好转，便秘有所改善，纳眠可。舌体正常，舌淡红，苔薄白，脉小滑。上方加入佩兰10克，用以芳香化湿，余不变。7付，水煎服。
(3)患者白某，男，50岁，初次就诊日期为2018年4月3日。因工作原因长期饮用凉啤酒，且进食不规律，间断出现胃脘部疼痛不适20余年，加重伴恶心，呕吐清水痰涎，反酸半月余。
刻诊见：胃脘部疼痛不适，饮用凉啤酒及吹空调后加重，腹胀，按之则减，恶心，呕吐清水痰涎，反酸，暖气频作，疲乏无力，畏寒怕冷，头昏沉，心慌，口干不欲饮，偶有清稀白痰，纳差，眠差早醒，肠鸣，大便溏稀，舌体胖大，舌质淡白，苔白厚腻。, http://www.100md.com(刘斯琦 贾秋颖)