曾一教授治疗肉芽肿性乳腺炎伴结节性红斑验案1例(1)
关键词 肉芽肿性乳腺炎;结节性红斑;验案
中图分类号 R655.8 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2020)10-097-04
肉芽肿性乳腺炎是以乳腺小叶为中心，周边可见多灶性微脓肿的慢性炎症性疾病，以非干酪样坏死，坏死性肉芽肿为病理特征的一种自身免疫性疾病，近年来发病率呈上升趋势，且本病的病因尚不明确，给患者的身体和精神都带来巨大的伤害，被一些专家称为“不死的癌症”[1-3]。该病早期一些症状并不引起患者甚至医师重视，因而容易错过最佳的治疗时机，另又对该病的认识不足，容易将该病失治、误治或者误诊为其他疾病。清代邹岳《外科真诠》中提到：乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，因先患乳痛，耽误失治所致，亦有乳痈脓未透时，医者针伤囊隔所致者。曾一教授从事中医临床30余年，系天津中医药大学第一附属医院外四科中坚力量，长期从事乳腺疾病的基础研究及临床实践工作，经验丰富。擅长中西医结合治疗乳腺疾病，在肉芽肿乳腺炎治疗方面有独到的经验，并对非哺乳性乳腺炎的临床治疗有进一步的创新，其采用中西医结合治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎伴结节性红斑1例，见图1—图7，效果颇佳，现报告如下。
1 验案病历
患者，女，31岁，2018年7月1日早上发现左乳外上肿物伴局部跳痛，按压疼痛，彩超显示炎性病变，遂于当地医院输液9天，疼痛减轻，但肿块未见明显变化，随后辗转多家医院治疗，服用多种药物(具体不详)治疗，效果不佳。7月底症状突然加重，于7月23日第一次来我院治疗。体格检查：双乳腺形态正常，巨乳，局部红肿，乳头无凹陷，无橘皮样改变。左乳2-5点处可触及网球大小的肿物，对应区域皮肤发熱，质硬，边界清楚，双乳头挤压有黄色透明样液体流出。双侧腋窝淋巴结可触及。患者初来伴有轻微的下肢关节疼痛，不伴有发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状，大小便正常。既往无其他病史，月经量在发现肿物当月明显减少，发现肿物前未服用精神类药物，避孕类药物，自然怀孕，有患侧的单侧喂奶史，哺乳期时患侧乳房有过乳腺炎病史和通乳史。实验室检查：白细胞(WBC)14.6×109/L、中性粒细胞数(NEUT)10.4×109/L、快速C-反应蛋白(CRP)58.7mg/L、超敏CRP>5.00 mg/L，彩超提示：左乳2-5点可见不规则低回声区，范围约10.5cm×4.5cm，边界不清，延软组织间隙分布，回声不均匀，考虑炎性病变(脓肿伴液化)。初步诊断：西医诊断：双乳腺体增生，左乳肿物性质待查。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：乳疽、酿脓期。根据患者的检查结果以及患者伴随全身症状不明显，曾教授提出用中药方阳和汤加减及中成药小金丸和内消瘰疬片加上外用金黄膏，内外兼顾，标本同治。方以醋青皮10g、熟地黄20g、皂角刺10g、白花蛇舌草15g、盐荔枝核15g、盐橘核15g、连翘15g、新疆紫草30g、泽泻15g、牡丹皮15g、夏枯草15g、炒芥子 5g、桃仁20g、栀子10g、巴戟天10g、酒女贞子10g，6剂颗粒剂，每天1剂水冲服，加小金丸1次3袋，1天2次及内消瘰疬片1天2次，1次6粒。外敷院内自制金黄膏药贴，1天2次，1次6～8小时。口服头孢地尼1日3次，1次1粒。嘱患者禁止大力按摩，忌口牛羊肉海鲜等发性食物等，用完药后复诊。
8月3日二诊：患者全身症状明显，关节疼痛不止，站立困难，不能行走，乘坐轮椅就诊，曾教授认为此为该病的并发症。经检查，患者乳房外部肿块减小，对应皮肤出现丹顶鹤红，触诊有波动感，伴全身症状加重，四肢酸痛，不能行走，四肢关节以下出现结节性红斑，斑点分布在四肢皮下，按之褪色，无压痛，连接成片。血常规：WBC15.60、NEUT #12.35、快速CRP 8.74、超敏CRP>5.00mg/L、性六项激素(验血时患者处于黄体期)，各项指标均正常。免疫全项：补体C3 1.920。曾教授根据各项检查，对该患者进行左乳肿物切开引流术，术中进行分泌物培养，取标本送病理。术中引流出灰红色脓性分泌物，连续用左手小指、无名指、中指作为支撑，用大拇指和食指挤压肿块处，最大程度地引流出脓液及坏死组织，等脓液基本不连续流出时，用刮匙将患处引流口内的烂苹果芯样的坏死组织搔刮出来，上止血纱条、包扎，嘱患者休息半小时后检查伤口，隔日换药。根据患者四肢红斑伴关节疼痛等病情，曾教授加口服醋酸波尼松片每日1次，1次1片，来减轻全身症状，根据患者苔白脉象沉细且脓水淋漓不尽伴灼痛等体征，示该患者气血不足，在一诊的中药原方基础上，加上调补气血炙黄芪20g，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛的败酱草10g，且去掉原方中补肾的药物女贞子，巴戟天，恐虚不受补。
8月4—10日就诊：换药加口服内外结合治疗。换药时使用刮匙搔刮脓腔，使其深部脓腔中的坏死烂鱼肉样组织，得到充分的剔除，用盐水棉球反复清洗伤口，擦除多余脓腐，两者结合使脓腔内的在下次换药前能得到充分的清理。口服中药加上中成药，使其肿块充分液化，伴随着换药的外部清理，形成窦道，为后期的窦道清创缝合术打下良好的基础。在中药方面，通过辨证治，对方药进行加减。西药继续口服抗生素及醋酸波尼松片，患者在此期间四肢红斑逐渐减轻，腿疼痛减轻并可以下地行走，胸部肿块手检较之前缩小，但仍有红棕色脓液伴灰红色坏死肉芽组织从引流口排出，遂将醋酸波尼松片减量。8月10—23日就诊：继续常规换药，做血液类复查，白细胞回归正常范围。患者四肢红斑和下肢疼痛症状完全消失，将激素停药，继续口服中成药及中药加常规换药，促进肿块内部液化。8月23日—9月20日就诊：继续常规换药，口服药物，患者情况稳定，胸部肿块已经柔软(较初就诊时)，行入院后第二次彩超，结果显示：多支导管扩张，位于左乳外上，外下象限2-4点之间可见多发条索状及小片状回声，总体病变范围9.6cm×4.3cm×0.9cm。双乳腺体增生，双乳导管扩张，左乳外上，外下象限乳腺炎，符合引流后改变(范围较前缩小)，左腋下多发肿大淋巴结。根据彩超情况曾主任决定为其行2次手术，乳房肿物清创缝合术。9月26日在神经阻滞麻醉下行乳房肿物清创缝合术，术中取病理(肉眼可见灰紫红色不规则软组织一堆，大小约8.5cm×8cm×2.5cm)，缝合，术后加压包扎，隔日换药，择期拆线。术后静脉给液抗生素至少十天(患者创面较大)，嘱患者按时换药，用盐袋或者米袋压伤口，给伤口一个压力，伤口内如果有积液可以尽早排出，避免在伤口完全愈合后，积液由于压力再次将伤口冲破。9月27日—10月10日对伤口进行消毒换药以及积液挤压，10月10日拆线，伤口已愈合但仍有线的排异反应而出现的红肿，嘱患者于拆线1周后复查，3月内坚持用药，直至彩超达标后停药，术后3月做第一次彩超复查。10月17日患者拆线1周后复诊，伤口红肿消失，瘢痕形成，恢复较好，继续配合用药。嘱2周一复查。, http://www.100md.com(于远航 曾一)
中图分类号 R655.8 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2020)10-097-04
肉芽肿性乳腺炎是以乳腺小叶为中心，周边可见多灶性微脓肿的慢性炎症性疾病，以非干酪样坏死，坏死性肉芽肿为病理特征的一种自身免疫性疾病，近年来发病率呈上升趋势，且本病的病因尚不明确，给患者的身体和精神都带来巨大的伤害，被一些专家称为“不死的癌症”[1-3]。该病早期一些症状并不引起患者甚至医师重视，因而容易错过最佳的治疗时机，另又对该病的认识不足，容易将该病失治、误治或者误诊为其他疾病。清代邹岳《外科真诠》中提到：乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，因先患乳痛，耽误失治所致，亦有乳痈脓未透时，医者针伤囊隔所致者。曾一教授从事中医临床30余年，系天津中医药大学第一附属医院外四科中坚力量，长期从事乳腺疾病的基础研究及临床实践工作，经验丰富。擅长中西医结合治疗乳腺疾病，在肉芽肿乳腺炎治疗方面有独到的经验，并对非哺乳性乳腺炎的临床治疗有进一步的创新，其采用中西医结合治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎伴结节性红斑1例，见图1—图7，效果颇佳，现报告如下。
1 验案病历
患者，女，31岁，2018年7月1日早上发现左乳外上肿物伴局部跳痛，按压疼痛，彩超显示炎性病变，遂于当地医院输液9天，疼痛减轻，但肿块未见明显变化，随后辗转多家医院治疗，服用多种药物(具体不详)治疗，效果不佳。7月底症状突然加重，于7月23日第一次来我院治疗。体格检查：双乳腺形态正常，巨乳，局部红肿，乳头无凹陷，无橘皮样改变。左乳2-5点处可触及网球大小的肿物，对应区域皮肤发熱，质硬，边界清楚，双乳头挤压有黄色透明样液体流出。双侧腋窝淋巴结可触及。患者初来伴有轻微的下肢关节疼痛，不伴有发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状，大小便正常。既往无其他病史，月经量在发现肿物当月明显减少，发现肿物前未服用精神类药物，避孕类药物，自然怀孕，有患侧的单侧喂奶史，哺乳期时患侧乳房有过乳腺炎病史和通乳史。实验室检查：白细胞(WBC)14.6×109/L、中性粒细胞数(NEUT)10.4×109/L、快速C-反应蛋白(CRP)58.7mg/L、超敏CRP>5.00 mg/L，彩超提示：左乳2-5点可见不规则低回声区，范围约10.5cm×4.5cm，边界不清，延软组织间隙分布，回声不均匀，考虑炎性病变(脓肿伴液化)。初步诊断：西医诊断：双乳腺体增生，左乳肿物性质待查。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：乳疽、酿脓期。根据患者的检查结果以及患者伴随全身症状不明显，曾教授提出用中药方阳和汤加减及中成药小金丸和内消瘰疬片加上外用金黄膏，内外兼顾，标本同治。方以醋青皮10g、熟地黄20g、皂角刺10g、白花蛇舌草15g、盐荔枝核15g、盐橘核15g、连翘15g、新疆紫草30g、泽泻15g、牡丹皮15g、夏枯草15g、炒芥子 5g、桃仁20g、栀子10g、巴戟天10g、酒女贞子10g，6剂颗粒剂，每天1剂水冲服，加小金丸1次3袋，1天2次及内消瘰疬片1天2次，1次6粒。外敷院内自制金黄膏药贴，1天2次，1次6～8小时。口服头孢地尼1日3次，1次1粒。嘱患者禁止大力按摩，忌口牛羊肉海鲜等发性食物等，用完药后复诊。
8月3日二诊：患者全身症状明显，关节疼痛不止，站立困难，不能行走，乘坐轮椅就诊，曾教授认为此为该病的并发症。经检查，患者乳房外部肿块减小，对应皮肤出现丹顶鹤红，触诊有波动感，伴全身症状加重，四肢酸痛，不能行走，四肢关节以下出现结节性红斑，斑点分布在四肢皮下，按之褪色，无压痛，连接成片。血常规：WBC15.60、NEUT #12.35、快速CRP 8.74、超敏CRP>5.00mg/L、性六项激素(验血时患者处于黄体期)，各项指标均正常。免疫全项：补体C3 1.920。曾教授根据各项检查，对该患者进行左乳肿物切开引流术，术中进行分泌物培养，取标本送病理。术中引流出灰红色脓性分泌物，连续用左手小指、无名指、中指作为支撑，用大拇指和食指挤压肿块处，最大程度地引流出脓液及坏死组织，等脓液基本不连续流出时，用刮匙将患处引流口内的烂苹果芯样的坏死组织搔刮出来，上止血纱条、包扎，嘱患者休息半小时后检查伤口，隔日换药。根据患者四肢红斑伴关节疼痛等病情，曾教授加口服醋酸波尼松片每日1次，1次1片，来减轻全身症状，根据患者苔白脉象沉细且脓水淋漓不尽伴灼痛等体征，示该患者气血不足，在一诊的中药原方基础上，加上调补气血炙黄芪20g，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛的败酱草10g，且去掉原方中补肾的药物女贞子，巴戟天，恐虚不受补。
8月4—10日就诊：换药加口服内外结合治疗。换药时使用刮匙搔刮脓腔，使其深部脓腔中的坏死烂鱼肉样组织，得到充分的剔除，用盐水棉球反复清洗伤口，擦除多余脓腐，两者结合使脓腔内的在下次换药前能得到充分的清理。口服中药加上中成药，使其肿块充分液化，伴随着换药的外部清理，形成窦道，为后期的窦道清创缝合术打下良好的基础。在中药方面，通过辨证治，对方药进行加减。西药继续口服抗生素及醋酸波尼松片，患者在此期间四肢红斑逐渐减轻，腿疼痛减轻并可以下地行走，胸部肿块手检较之前缩小，但仍有红棕色脓液伴灰红色坏死肉芽组织从引流口排出，遂将醋酸波尼松片减量。8月10—23日就诊：继续常规换药，做血液类复查，白细胞回归正常范围。患者四肢红斑和下肢疼痛症状完全消失，将激素停药，继续口服中成药及中药加常规换药，促进肿块内部液化。8月23日—9月20日就诊：继续常规换药，口服药物，患者情况稳定，胸部肿块已经柔软(较初就诊时)，行入院后第二次彩超，结果显示：多支导管扩张，位于左乳外上，外下象限2-4点之间可见多发条索状及小片状回声，总体病变范围9.6cm×4.3cm×0.9cm。双乳腺体增生，双乳导管扩张，左乳外上，外下象限乳腺炎，符合引流后改变(范围较前缩小)，左腋下多发肿大淋巴结。根据彩超情况曾主任决定为其行2次手术，乳房肿物清创缝合术。9月26日在神经阻滞麻醉下行乳房肿物清创缝合术，术中取病理(肉眼可见灰紫红色不规则软组织一堆，大小约8.5cm×8cm×2.5cm)，缝合，术后加压包扎，隔日换药，择期拆线。术后静脉给液抗生素至少十天(患者创面较大)，嘱患者按时换药，用盐袋或者米袋压伤口，给伤口一个压力，伤口内如果有积液可以尽早排出，避免在伤口完全愈合后，积液由于压力再次将伤口冲破。9月27日—10月10日对伤口进行消毒换药以及积液挤压，10月10日拆线，伤口已愈合但仍有线的排异反应而出现的红肿，嘱患者于拆线1周后复查，3月内坚持用药，直至彩超达标后停药，术后3月做第一次彩超复查。10月17日患者拆线1周后复诊，伤口红肿消失，瘢痕形成，恢复较好，继续配合用药。嘱2周一复查。, http://www.100md.com(于远航 曾一)
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