急性一氧化碳中毒大鼠急性肺损伤的实验研究(2)
 |
约登指数，取约登指数最接近1的数据点作为诊断截断点。见表4。
2.5肺组织病理学表现
ARDS组大鼠外观呈暗红色，充血，水肿及出血；肺泡壁毛细血管扩张、淤血，管周有多量嗜中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞浸润，肺泡间隔增厚，肺泡水肿，腔内见浆液渗出物，部分有透明膜形成，局部肺组织萎缩，周边有代偿性肺气肿，同一肺叶病变有不一致性；。正常对照组大鼠肺组织的外观、常规病理学检查均表现为正常，
3 讨论
3.1关于肺水肿
CO中毒引发肺水肿是比较常见的症状。在临床实践及张畔等报道中均有一致的观点。大多数作者认为其肺水肿是CO中毒肺脏病理学的突出征象，产生机制为缺氧、酸中毒及CO直接毒性作用，肺毛细血管壁通透性增加以及肺部淋巴循环受阻产生CO中毒性肺水肿。此外，由于中毒后脑缺氧、脑水肿、中枢神经系统功能障碍而继发或加重肺水肿的发生。
, http://www.100md.com
肺毛细血管壁及肺泡壁通透性增加多由感染及理化因素引发(包括毒性气体的直接刺激)。本实验大鼠基本肺组织病理检查结果表现为毛细血管扩张、淤血，管周多量嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肺泡间隔增厚，肺泡壁毛细血管扩张有微栓形成，部分肺泡腔内有浆液性渗出。肺泡水肿出血典型有透明膜形成，局部肺组织萎陷，周边有小灶性代偿性肺气肿，且同一肺叶程度不一致。以上表现完全符合典型ARDS的病理改变。
3.2 CO中毒可以引发ARDS
根据陆月明和孙波对ARDS的介绍，有毒气体，包括高浓度氧、NO2、NH3、cl2、SO2、光气、醛类、烟雾等可引发ARDS，而根据笔者临床观察结果，CO中毒引发的ARDS的发生率比较高。
CO系细胞原浆毒物，对全身各组织细胞均有毒性作用，其中毒机制较复杂，至今尚未完全清楚。ACOP时，中毒和缺氧可直接激活内皮细胞及炎症细胞，可产生多种炎症因子启动全身炎症反应(sIRS)。临床也观察到严重的一氧化碳中毒可发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。动物实验和临床研究均证实血清肿瘤坏死因子(TNF-a)、白细胞介素8(IL-8)水平明显升高，且维持较长时间。因此，SIRS也是ACOP、尤其是重度ACOP的重要病理过程。肺脏作为MODS中最易受累的器官，为ARDS发生提供了可能。
, 百拇医药
3.3 CO中毒引起的低张性缺氧
CO中毒的病理生理基础是血红蛋白与CO结合形成难以解离的HbCO，丧失携氧能力，使红细胞内2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，HbO2，中的氧不易释出，从而引起组织缺氧。根据缺氧类型，一般认为血液性缺氧时动脉氧含量大多降低，但PaO2正常，故又称之为等张性低氧血症。CO中毒既妨碍Hb与O2结合，又妨碍氧的解离，造成组织严重缺氧。因此，通常认为在无呼吸抑制及明显肺水肿情况下，CO中毒患者PaO2，是正常的。
本实验结果表明，CO中毒时即使没有呼吸抑制及肺水肿，PaO2也有下降；非ARDS组CO中毒时有低张性缺氧存在，尤其是重度CO中毒，田锁臣等。有类似报道。原因主要是血氧含量(caO2)降低，组织对氧的利用首先消耗物理溶解的氧，组织的氧分压低，HbO2迅速分离而放出氧，可以说溶解状态的氧决定了结合状态氧的量。HbCO丧失携氧功能又妨碍结合氧的释放，因此，流经组织的血流中氧分压是降低的。
, http://www.100md.com
3.4 CO中毒时ARDS的诊断标准
CO中毒时，HbCO升高，PaO2下降，氧饱和度下降，PaCO2下降或正常，碱剩余(BE)负值增大，这与动物实验结果相符合。PaO2下降是由HbCO和急性肺损伤，因此，应用氧合指数做诊断ARDS的重要标准受到质疑。在吸入氧浓度不变的情况下，氧合指数由动脉氧分压决定，在本实验中，以PaO2代表氧合指数作为诊断指标。笔者对检验指标的正确性进行分析，结果认为HbCO和PaO2均具有诊断ALI/ARDS的能力，与PaO2，比较，HbCO诊断ACOP所致ALI/ARDS正确性更高。从本实验出发，当大鼠HbCO>43.0%，认为该实验对象合ALI/ARDS的发生，可以作为临床诊断重要的参考指标应用。
3.5治疗方法选择
高压氧治疗一氧化碳中毒具有独特的疗效，其优点是清醒快、治愈率高、并发症少、死亡少，对于重症一氧化碳中毒，应给予充分高压氧疗20-30次。但是在临床观察到部分患者并非如此，尤其是重度一氧化碳中毒患者，在高压氧治疗中若发现病情加重，被迫中断治疗或者出仓后病情加重，被送入ICU接受机械通气治疗缓解。在我国的高压氧治疗学中，ARDS被列为绝对禁忌证，由于高浓度氧本身可加重肺水肿发生而诱发ARDS。人在高压下吸入高浓度氧，在短时间内可以引起机体功能和结构上的病理改变，称之为氧中毒。氧中毒是由于氧自由基产生过多而引起，活性氧在机体内对组织细胞成分有破坏作用，尤其是通过对细胞的过氧化损害作用，破坏了生物膜的正常功能，加重ACOP时引起的氧化应激状态，肺脏则是最易受损的靶器官之一。目前大部分临床医生认为一氧化碳中毒所致低氧血症由HbCO所致。通常对一氧化碳中毒造成的多脏器损害多注意心、脑，而对肺损伤较少论述，除非有明显肺水肿体征时才予注意。根据临床实践及动物实验分析，重度一氧化碳中毒并发急性肺损伤是普遍存在的。一旦发生要慎重选择治疗方式，盲目送入高压氧内可能会导致病情加重。
综上所述，急性一氧化碳中毒，ALI/ARDS有较高发生率，应用HbCO浓度诊断ARDS更有实用价值。因此，根据高压氧治疗原则和部分临床观察，提示临床医生对一氧化碳中毒并发肺水肿患者，应警惕高压氧治疗可能使病情加重。但目前笔者对一氧化碳中毒导致肺损伤的机制尚不十分清楚，需要继续观察研究大鼠中毒急性肺损伤的自然发病过程，以及对高压氧治疗的反应，为中毒患者实施治疗提供最科学最合理的理论与实验依据。
[ 上 页 ], 百拇医药(张 畔)