纳洛酮联用氟马西尼治疗酒精和安定混合中毒的临床研究(1)
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[摘要]目的 观察纳洛酮和苯二氮革类受体拮抗剂——氟马西尼联用在抢救急性酒精安定混合中毒的疗效和安全性。方法 将85例急性酒精安定混合中毒患者随机分成两组：N组，43例，采用纳络酮0.8-2 mg加入5%Gs 20 ml静注，然后每隔10 min重复0.4 mg，直至清醒或总量达4mg；NF组，42例，在纳络酮处理同时，应用氟马西尼0.3 mg加入5%Gs 20 ml静注，如未转醒，每间隔1 min重复0.1 mg，直至苏醒或总量达2 mg。分别记录两组治疗前后的sBP、HR、RR、Gcs评分及患者清醒时间及症状消失时间。结果 两组治疗后的sBP、HR、RR、Gcs评分均较治疗前明显提高(P100次/min，血压偏低，大小便失禁，呕吐物或呼气有酒精气味。血气分析均提示低氧血症，二氧化碳分压基本正常或偏低，伴不同程度的代谢性酸中毒、低钾血症，头颅CT未见异常。按就诊顺序随机分为两组：N组(单用纳洛酮)43例，男17例，女26例；NF组(纳洛酮联用氟马西尼)42例，男16例，女26例。两组发病数、性别、年龄、服药量、饮酒量、饮酒服药至就诊的时间及意识障碍程度经t检验，差异无统计学意义。
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1.2治疗方法
患者入院后，在洗胃、利尿、输液、吸氧、保暖、预防呕吐物吸入等综合治疗的同时，N组首剂给予NLX 0.8-2 mg加入5%生理盐水20 ml静注，然后每隔10 min重复0.4 mg静注，直至清醒或总量达4 mg。NF组在上述处理同时，首剂FMZ 0.3 mg加入5%生理盐水20 ml静注，如未转醒，每间隔1min重复0.1 mg静注，注射时间15 s，直至苏醒或总量达2 mg。
1.3观察指标
在治疗过程中，每隔10 min记录意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等指标，密切观察意识改善情况、清醒时间、症状持续时间、不良反应，治疗前后进行血、尿常规检验，做肝、肾功能检查，心电图检查等。
1.4疗效评定标准
意识障碍程度采用昏迷量表(GCS)确定。(1)显效3 h内呼吸、意识完全恢复正常，临床症状消失，体征消失，GCS≥11分；(2)有效 6h内呼吸、意识恢复正常或有明显改善，体征消失，GCS 6-10分；(3)无效 ≥6 h呼吸、意识障碍无改善，体征不变，GCS≤5分。
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1.5统计学处理
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料用成组t检验，计数资料用x2检验，以P
3 讨论
近年来，因家庭及感情等因素而大量饮酒后吞服过量安定类药所引起的急性重度酒精安定混合性中毒已成为急诊科常见重症之一。
酒精安定混合性中毒中，安定属苯二氮革类镇静催眠药(benzodiazepines，BZD)，其和酒精均属低毒类中枢神经系统抑制剂。两者合用时，即使服药剂量或饮酒量不是很大，毒性作用也可增强，两者同时中毒，中毒程度可加深。昏迷和中枢性呼吸、循环抑制加深是酒精安定混合中毒后的主要表现，发现较晚者可危及生命。酒精安定混合中毒主要是：(1)大量酒精由消化道被迅速吸收入血后，可扩张血管，加速血液循环，促使BZD也被大量吸收入血。两者共同作用可激发贮存在垂体前叶中ACTH和内源性吗啡样物质——β-内啡肽(β-EP)释放增加。酒精代谢的某些凝集产物(如异喹啉生物碱)亦具有吗啡样作用，另一代谢产物乙醛能与多巴胺缩合生成内源性吗啡衍生物。这些吗啡样物质除对脑细胞的直接损害作用引起意识障碍和中枢神经系统的功能紊乱之外，还因其直接或间接作用于脑内吗啡受体，可使皮层下中枢、小脑、延髓血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制。严重者可导致昏迷和呼吸、循环及肝功能障碍，甚至因呼吸中枢麻痹而死亡。此外，β-EP还可抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应，使心率减慢，血压下降。(2)BZD被大量吸收入血后，与中枢神经系统内的特异性BZD受体结合，由此激活了由BZD受体、中枢神经抑制性递质γ-氨基丁酸(cABA)受体和氯离子通道组成的蛋白质复合物，使GABA释放增加并与GABA受体结合，促使突触后膜氯离子通道开放，产生并引起抑制性突触后电位，达到催眠效果。安定的代谢产物去甲基安定和去甲羟安定同样具有镇静催眠作用。BZD过量可直接抑制大脑皮层、丘脑、脑干网状结构，严重者因脑细胞、中枢呼吸及循环过度抑制，可产生深昏迷、呼吸停顿、血压下降、心搏骤停。
传统的重度酒精和安定药混合中毒的抢救措施多限于催吐或洗胃、导泻等以促进胃肠内毒物排泄，减少被吸收入血；补液、利尿等稀释血中毒物浓度，加速毒物清除；应用呼吸兴奋剂、保肝药物等解除毒物对中枢神经系统抑制和对重要脏器的损伤。但昏迷、呼吸障碍中毒者，洗胃有一定的危险性。尤其空腹饮酒约1.5 h内有90%以上吸收入血，在肝脏经酶的作用被氧化成乙酰辅酶A、二氧化碳和水，仅2%-10%由肺和肾排出。除非短时间内饮大量高浓度酒需立即洗胃外，其余大部分洗胃价值不大。血液净化疗法虽对酒精、安定急性中
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