108例急性呼吸窘迫综合征患者肺内和肺外源性因素分析(1)
[摘要]目的 比较肺部原因诱发的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ofpulmonary origin，ARDSp)和肺外原因诱发的ARDs(ARDs of extra-pulmonary origin，ARDSexp)临床特征差异性。方法 对2001—2002年上海市15个成人重症监护病房(intensive care unit，Icu)前瞻性调查确诊的108例ARDs(ARDsp 41例和ARDSexp 67例)患者进行年龄、性别、基础疾病、危险因素、疾病危重程度以及预后等因素分析比较。结果 ARDSp和ARDSexp组患病率(以同期Icu收治危重病例为基数)分别为0.77%和1.26%，ARDsexp组显著高于ARDsp(P=0.012)。ARDsp患者以肺炎最多见，占肺部原因的90.2%；ARDsexp较多见的是急性重症胰腺炎，占22.4%。ARDsp与ARDSexp患者之间在入选时肺损伤评分分别为2.6分和2.4分，APACHEⅡ评分分别为20.1分和17.8舒，差异无统计学意义(P分别为0.281和0.267)。住Icu时间分别为15.5 d和15.9 d(P=0.896)：机械通气时间分别为9.5 d和9 d(P=0.770)。住院期间病死率分别为78.0%及62.7%(P=0.095)。但两组患者主要死亡原因都是多脏器功能衰竭和呼吸衰竭。结论 虽然ARDSexp组患病率显著高于ARDSp，但两组患者在疾病严重程度、病死率以及主要死亡原因等方面差异无统计学意义。
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[关键词]急性呼吸窘迫综合征；急性肺损伤；呼吸衰竭；病死率；临床流行病
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDs)是临床上较为常见的危重症，随着小潮气量通气、俯卧位通气、肺复张等特殊治疗技术的应用，发达国家ARDs的病死率已降至40%左右。由于临床上ARDs多由肺内、肺外原因发展而来，如何认识临床导致发生ARDS的原因，适时作出判断和正确诊断，对于预防ARDS发生、降低ARDS死亡风险具有重要意义。目前认为，诱发ARDS的危险因素大致可分成两大类，分别称为肺部原因诱发的ARDS(以下简称ARDSp)和肺外原因诱发的ARDS(以下简称ARDSexp)。随着高分辨率CT的应用，发现这两类因素诱发的ARDS在影像学方面存在一定差异，于是提出是否存在两种不同性质ARDS的疑问。这两大类诱因导致的ARDS在一些临床特征上是否存在差异，文献[7]报道较少。国内对ARDS的诊治中有关此方面的协作性临床多中心研究尚未见报道，与国外文献报道结果是否相似有待循证资料比较。2001年笔者对上海市12家市级、大学附属医院的15个重症监护病房(intensive care unit，ICU)进行了为期一年的临床流行病学前瞻性调查，发现ICU中ARDS的患病率达2%，而住院期间病死率高达68.5%，发病3个月时病死率大于70%。本研究对该次调查中的108例ARDS患者的肺内外病因进行分析，探讨导致ARDS发生的诱因和临床特征，以加强对其临床差异性的认识。
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1 资料与方法
1.1研究对象与诊断标准
采用前瞻性、多中心、队列研究方法，选择2001年3月至2002年2月收住上海15家市级医院ICU的108例ARDS患者。ICU所在科室包括呼吸内科ICU 8家，外科ICU 4家，内科ICU 1家，综合性ICU 2家。ARDS诊断标准采用1994年美欧ARDS联席会议制定的诊断标准，即急性发作，氧合指数(PaO2，/FiO2)≤200 mmHg(不管呼气末正压水平)，胸片示双侧肺部浸润阴影，肺动脉楔压≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
1.2肺损伤评分与急性生理学和慢性健康评价
在患者入选时，应用Murray等肺损伤评分(1ung injury score，LIS)方法。该标准包括胸部x线肺部浸润影程度、氧合指数、呼气末正压水平，以及呼吸系统顺应性大小等四个部分组成。每项指标由0-4分，最后评分等于四项指标得分相加除项目数，如大于2.5分为ARDS，0.1-2.5分为轻度至中度肺损伤，0分为无肺损伤。同时用急性生理学和慢性健康评价(acute physiology and chronichealth evaluation，APACHE)Ⅱ评分反映患者整体的疾病严重程度。APACHEⅡ由12项生理指标、年龄和慢性疾病三大项组成，评分范围0-71分，分值越高，死亡危险性越大。
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1.3多脏器功能失常综合征与脓毒症
对于入选患者，分别采用1995年全国危重病急救医学学术会议制订的多器官功能障碍综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准，以及参照Bone等的标准即脓毒症是机体对感染的全身反应，具备以下两项或两项以上：(1)体温>38℃或90次/min；(3)呼吸频率>20次/min或PaC0212 000/mm3或3，或杆状核粒细胞>10%。
1.4统计学处理
应用SPSS 13.O统计处理软件进行统计分析，除特殊标明外，其余数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料两组问比较采用成组t检验，病死率间比较用x2检验。以P
[ 下 页 ], 百拇医药(上海市ＡＲＤＳ协作组)
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[关键词]急性呼吸窘迫综合征；急性肺损伤；呼吸衰竭；病死率；临床流行病
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDs)是临床上较为常见的危重症，随着小潮气量通气、俯卧位通气、肺复张等特殊治疗技术的应用，发达国家ARDs的病死率已降至40%左右。由于临床上ARDs多由肺内、肺外原因发展而来，如何认识临床导致发生ARDS的原因，适时作出判断和正确诊断，对于预防ARDS发生、降低ARDS死亡风险具有重要意义。目前认为，诱发ARDS的危险因素大致可分成两大类，分别称为肺部原因诱发的ARDS(以下简称ARDSp)和肺外原因诱发的ARDS(以下简称ARDSexp)。随着高分辨率CT的应用，发现这两类因素诱发的ARDS在影像学方面存在一定差异，于是提出是否存在两种不同性质ARDS的疑问。这两大类诱因导致的ARDS在一些临床特征上是否存在差异，文献[7]报道较少。国内对ARDS的诊治中有关此方面的协作性临床多中心研究尚未见报道，与国外文献报道结果是否相似有待循证资料比较。2001年笔者对上海市12家市级、大学附属医院的15个重症监护病房(intensive care unit，ICU)进行了为期一年的临床流行病学前瞻性调查，发现ICU中ARDS的患病率达2%，而住院期间病死率高达68.5%，发病3个月时病死率大于70%。本研究对该次调查中的108例ARDS患者的肺内外病因进行分析，探讨导致ARDS发生的诱因和临床特征，以加强对其临床差异性的认识。
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1 资料与方法
1.1研究对象与诊断标准
采用前瞻性、多中心、队列研究方法，选择2001年3月至2002年2月收住上海15家市级医院ICU的108例ARDS患者。ICU所在科室包括呼吸内科ICU 8家，外科ICU 4家，内科ICU 1家，综合性ICU 2家。ARDS诊断标准采用1994年美欧ARDS联席会议制定的诊断标准，即急性发作，氧合指数(PaO2，/FiO2)≤200 mmHg(不管呼气末正压水平)，胸片示双侧肺部浸润阴影，肺动脉楔压≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
1.2肺损伤评分与急性生理学和慢性健康评价
在患者入选时，应用Murray等肺损伤评分(1ung injury score，LIS)方法。该标准包括胸部x线肺部浸润影程度、氧合指数、呼气末正压水平，以及呼吸系统顺应性大小等四个部分组成。每项指标由0-4分，最后评分等于四项指标得分相加除项目数，如大于2.5分为ARDS，0.1-2.5分为轻度至中度肺损伤，0分为无肺损伤。同时用急性生理学和慢性健康评价(acute physiology and chronichealth evaluation，APACHE)Ⅱ评分反映患者整体的疾病严重程度。APACHEⅡ由12项生理指标、年龄和慢性疾病三大项组成，评分范围0-71分，分值越高，死亡危险性越大。
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1.3多脏器功能失常综合征与脓毒症
对于入选患者，分别采用1995年全国危重病急救医学学术会议制订的多器官功能障碍综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准，以及参照Bone等的标准即脓毒症是机体对感染的全身反应，具备以下两项或两项以上：(1)体温>38℃或90次/min；(3)呼吸频率>20次/min或PaC0212 000/mm3或3，或杆状核粒细胞>10%。
1.4统计学处理
应用SPSS 13.O统计处理软件进行统计分析，除特殊标明外，其余数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料两组问比较采用成组t检验，病死率间比较用x2检验。以P
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