游离皮瓣修复拇指皮肤缺损的临床研究
手部创伤拇指损伤十分常见，若处理不当，将严重影响手指的功能及外形。修复拇指皮肤缺损的方法较多，本院1999年1月至2005年4月采用游离拇甲瓣、游离拇趾趾腹皮瓣、废弃指复合组织瓣游离移植，急诊修复拇指皮肤缺损16例，皮瓣全部成活，获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男12例，女4例。年龄20-35岁，平均28.6岁。造成缺损的原因均为外伤。皮肤缺损面积大小为3.0 cm×4.0cm～6.5 cm×6.0cm。修复方法：游离拇甲瓣9例，游离拇趾趾腹皮瓣5例，废弃指复合组织瓣游离移植2例。全部患者均在术前详细查体，均急诊手术修复。
1.2 手术方法
受区准备：彻底清创后，根据情况适当修整骨断端，找出并标记拇指尺侧指固有动脉、指背静脉或“鼻烟窝”处桡动脉及头静脉，尺侧指固有神经。
, 百拇医药
供区准备：(1)游离拇甲瓣 在同侧切取拇甲瓣，长度略长于皮瓣缺损长度。按拇甲瓣切取常规用亚甲蓝划线标记。保留拇趾胫侧宽1.5 cm左右包含血管神经束的舌状皮瓣。在第一趾蹼处向足背方向作“s”形切口，游离母趾趾背侧静脉至足背静脉，游离拇趾趾动脉至第一跖背动脉、足背动脉。拇趾腓侧趾固有神经按所需长度离断备用。皮瓣四周皮肤切开后，自趾间关节处离断，皮瓣内包含末节趾骨；供区创面植皮。将末节趾骨近端咬除1/2后，用克氏针固定末节趾一指骨，不贯穿关节。皮瓣覆盖后，将其血管蒂通过皮下隧道在“鼻烟窝”处吻合足背动脉一桡动脉，足背静脉一头静脉，尺侧指固有神经一拇趾腓侧趾固有神经。(2)趾腹皮瓣按拇指指腹缺损的面积与形状，在同侧拇指腓侧设计皮瓣，皮瓣面积较受区稍放大。该皮瓣的手术难点为静脉血管的寻找与游离。先切开皮瓣近侧并向拇腓侧及背侧延长切口，切口不宜过深，解剖、游离趾腹静脉，然后切开皮瓣周边皮肤，显露并游离拇趾腓侧指动脉、神经，根据受区需要断蒂。10倍手术显微镜下将皮瓣静脉与拇指指背静脉吻合，动脉与拇指尺侧指动脉吻合，神经与尺侧指神经吻合。供区植皮。(3)废弃指复合组织瓣对于合并有拇指皮肤缺损及其他指体离断无再植条件的患者，可充分“废物利用”。将废弃指末节指骨保留所需长度，甲床保留；在10倍手术显微镜下游离出废弃指尺侧指动脉、指神经、两条指背静脉并标记；依据拇指皮肤缺损的面积及形状，保留废弃指皮肤的面积及形状，形成废弃指复合组织瓣。将废弃指复合组织瓣置于受区，克氏针固定指骨，3-0尼龙线缝合组织瓣甲床与拇指甲床，10倍手术显微镜下吻合组织瓣动静脉与拇指尺侧指固有动脉、指背静脉；组织瓣神经与拇指尺侧指神经吻台。
, 百拇医药
2 结果
本组16例均全部成活，其中2例拇甲瓣及1例趾腹皮瓣术后发生血管危象，经手术探查，危象解除。经0.5-1.0年(平均10个月)的随访，皮瓣血运、弹性、质地良好。感觉恢复(两点分辨觉)：拇甲瓣平均为6.2 mm，趾腹皮瓣平均为5.6mm，废弃指复合组织瓣平均为5.0 mm。5例拇甲瓣及4例趾腹皮瓣手术患者对外形满意，其余患者对外形较满意。皮瓣术后拇指指腹均饱满有指纹。
3 讨论
拇指皮肤缺损是手外科的常见外伤，拇指在手部功能中发挥重要作用，为此，拇指皮肤特别是指腹皮肤的缺损，均应首先考虑皮瓣修复。为了最大限度地做到“生理性”修复，术者应选择与拇指组织结构相似的皮瓣，而且皮瓣内含有可供吻合的神经，以利于重建良好的感觉，防止修复后的皮瓣发生萎缩并影响功能与外形。如采用传统的腹部皮瓣、皮管等带蒂皮瓣修复，术后须固定患指、二期手术断蒂，以及术后皮瓣、皮管臃肿，感觉恢复差，多数患者对疗效不满意，即使后期进行去脂修整，也无法获得良好的外形与功能。手部各种岛状皮瓣如指动脉逆行岛状皮瓣，食指背岛状皮瓣及掌骨动脉逆行岛状皮瓣，虽可一次完成小面积拇指皮肤缺损的修复，但又增加了对手部外形的破坏，修复效果也并不理想。采用游离皮瓣移植进行修复，符合“缺什么、补什么，缺多少、补多少”的修复重建原则，一次完成手术，避免了传统带蒂皮肤与手部岛状皮瓣的缺陷，而且可以达到了使拇指恢复理想的功能与逼真外形的手术目的。
, 百拇医药
采用游离皮瓣移植修复拇指皮肤缺损的优点非常显著，但要求术者须具有较丰富的显微外科经验，以及防止皮瓣切取后对供区可能造成外形及功能影响；如处理不当，可能发生皮瓣坏死，所以应严格掌握适应证，根据拇指皮肤缺损的类型采用恰当的皮瓣移植修复是获得手术成功及良好功能与外形的关键，切不可盲目实施手术或由无经验的医师实施手术，否则即使付出较高的手术代价，也不能获得理想的功能与逼真的外形。
拇甲瓣中的末节趾骨粗大，可先将末节趾骨与甲瓣一起切取，然后再咬除末节近端1/2趾骨，这样既可避免皮瓣游离时损伤甲床，又能恢复末节趾骨的长度。趾腹皮瓣及废弃指复合组织瓣的静脉解剖较困难，且对小血管吻合技术要求高；拇指皮肤缺损同时伴有废弃指有利用价值者较少。本组病例术后拇指指腹均饱满有指纹，这是其他修复方法所不能完全具备的。, 百拇医药(王振军)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男12例，女4例。年龄20-35岁，平均28.6岁。造成缺损的原因均为外伤。皮肤缺损面积大小为3.0 cm×4.0cm～6.5 cm×6.0cm。修复方法：游离拇甲瓣9例，游离拇趾趾腹皮瓣5例，废弃指复合组织瓣游离移植2例。全部患者均在术前详细查体，均急诊手术修复。
1.2 手术方法
受区准备：彻底清创后，根据情况适当修整骨断端，找出并标记拇指尺侧指固有动脉、指背静脉或“鼻烟窝”处桡动脉及头静脉，尺侧指固有神经。
, 百拇医药
供区准备：(1)游离拇甲瓣 在同侧切取拇甲瓣，长度略长于皮瓣缺损长度。按拇甲瓣切取常规用亚甲蓝划线标记。保留拇趾胫侧宽1.5 cm左右包含血管神经束的舌状皮瓣。在第一趾蹼处向足背方向作“s”形切口，游离母趾趾背侧静脉至足背静脉，游离拇趾趾动脉至第一跖背动脉、足背动脉。拇趾腓侧趾固有神经按所需长度离断备用。皮瓣四周皮肤切开后，自趾间关节处离断，皮瓣内包含末节趾骨；供区创面植皮。将末节趾骨近端咬除1/2后，用克氏针固定末节趾一指骨，不贯穿关节。皮瓣覆盖后，将其血管蒂通过皮下隧道在“鼻烟窝”处吻合足背动脉一桡动脉，足背静脉一头静脉，尺侧指固有神经一拇趾腓侧趾固有神经。(2)趾腹皮瓣按拇指指腹缺损的面积与形状，在同侧拇指腓侧设计皮瓣，皮瓣面积较受区稍放大。该皮瓣的手术难点为静脉血管的寻找与游离。先切开皮瓣近侧并向拇腓侧及背侧延长切口，切口不宜过深，解剖、游离趾腹静脉，然后切开皮瓣周边皮肤，显露并游离拇趾腓侧指动脉、神经，根据受区需要断蒂。10倍手术显微镜下将皮瓣静脉与拇指指背静脉吻合，动脉与拇指尺侧指动脉吻合，神经与尺侧指神经吻合。供区植皮。(3)废弃指复合组织瓣对于合并有拇指皮肤缺损及其他指体离断无再植条件的患者，可充分“废物利用”。将废弃指末节指骨保留所需长度，甲床保留；在10倍手术显微镜下游离出废弃指尺侧指动脉、指神经、两条指背静脉并标记；依据拇指皮肤缺损的面积及形状，保留废弃指皮肤的面积及形状，形成废弃指复合组织瓣。将废弃指复合组织瓣置于受区，克氏针固定指骨，3-0尼龙线缝合组织瓣甲床与拇指甲床，10倍手术显微镜下吻合组织瓣动静脉与拇指尺侧指固有动脉、指背静脉；组织瓣神经与拇指尺侧指神经吻台。
, 百拇医药
2 结果
本组16例均全部成活，其中2例拇甲瓣及1例趾腹皮瓣术后发生血管危象，经手术探查，危象解除。经0.5-1.0年(平均10个月)的随访，皮瓣血运、弹性、质地良好。感觉恢复(两点分辨觉)：拇甲瓣平均为6.2 mm，趾腹皮瓣平均为5.6mm，废弃指复合组织瓣平均为5.0 mm。5例拇甲瓣及4例趾腹皮瓣手术患者对外形满意，其余患者对外形较满意。皮瓣术后拇指指腹均饱满有指纹。
3 讨论
拇指皮肤缺损是手外科的常见外伤，拇指在手部功能中发挥重要作用，为此，拇指皮肤特别是指腹皮肤的缺损，均应首先考虑皮瓣修复。为了最大限度地做到“生理性”修复，术者应选择与拇指组织结构相似的皮瓣，而且皮瓣内含有可供吻合的神经，以利于重建良好的感觉，防止修复后的皮瓣发生萎缩并影响功能与外形。如采用传统的腹部皮瓣、皮管等带蒂皮瓣修复，术后须固定患指、二期手术断蒂，以及术后皮瓣、皮管臃肿，感觉恢复差，多数患者对疗效不满意，即使后期进行去脂修整，也无法获得良好的外形与功能。手部各种岛状皮瓣如指动脉逆行岛状皮瓣，食指背岛状皮瓣及掌骨动脉逆行岛状皮瓣，虽可一次完成小面积拇指皮肤缺损的修复，但又增加了对手部外形的破坏，修复效果也并不理想。采用游离皮瓣移植进行修复，符合“缺什么、补什么，缺多少、补多少”的修复重建原则，一次完成手术，避免了传统带蒂皮肤与手部岛状皮瓣的缺陷，而且可以达到了使拇指恢复理想的功能与逼真外形的手术目的。
, 百拇医药
采用游离皮瓣移植修复拇指皮肤缺损的优点非常显著，但要求术者须具有较丰富的显微外科经验，以及防止皮瓣切取后对供区可能造成外形及功能影响；如处理不当，可能发生皮瓣坏死，所以应严格掌握适应证，根据拇指皮肤缺损的类型采用恰当的皮瓣移植修复是获得手术成功及良好功能与外形的关键，切不可盲目实施手术或由无经验的医师实施手术，否则即使付出较高的手术代价，也不能获得理想的功能与逼真的外形。
拇甲瓣中的末节趾骨粗大，可先将末节趾骨与甲瓣一起切取，然后再咬除末节近端1/2趾骨，这样既可避免皮瓣游离时损伤甲床，又能恢复末节趾骨的长度。趾腹皮瓣及废弃指复合组织瓣的静脉解剖较困难，且对小血管吻合技术要求高；拇指皮肤缺损同时伴有废弃指有利用价值者较少。本组病例术后拇指指腹均饱满有指纹，这是其他修复方法所不能完全具备的。, 百拇医药(王振军)