爆炸致冲烧毒复合伤的特点及其紧急救治(2)
4.1现场急救和紧急救治 (1)立即阻断致伤因素，迅速脱离爆炸现场：热力烧伤时，应尽快脱去着火的衣服，如来不及脱衣服时，可就地迅速卧倒，慢慢滚动压灭火焰，或用不易燃的军大衣、雨衣、毛毯等覆盖，使之灭火，创面用敷料或干净被单等覆盖。当有毒气中毒时，应立即终止接触毒物，快速有效地切断毒物进入途径，伤员应立即撤至上风向的安全地域。对溅到皮肤和眼中的氮氧化物，可用大量水冲洗，眼内滴硫酸阿托品及抗菌素溶液预防眼部感染。对处在爆炸事故现场的伤员，均应考虑有冲击伤的可能性，应密切注意观察。(2)保持呼吸道通畅：清除口、鼻分泌物；有呼吸停止者作人工呼吸；对有舌后坠的昏迷伤员作牵舌固定，或用口一咽导管维持通气；对有呼吸道烧伤、严重呼吸困难和较长时间昏迷的伤员作气管切开，清除气管内的分泌物，以保持呼吸道通畅。(3)止血：有伤口出血者作加压包扎止血，对肢体动脉出血可用止血带止血，并加上明显标记，出血患者应优先后送。(4)防治气胸：胸部伤口需用厚敷料紧密包扎，有张力性气胸者作穿刺排气。(5)止痛：口服或注射止痛剂以防休克，胸痛者可作肋间神经封闭止痛。(6)补液：因失血而发生低血容量休克时，可输入低分子右旋糖酐或代血浆，能饮水者可口服抗休克液。烧伤伤员可口服烧伤饮料或含盐饮料，有条件时，按烧伤面积和深度开始输入晶、胶液体纠正烧伤休克。(7)抗感染：给予抗菌类药物。(8)抗毒治疗：偏二甲基肼急性中毒时，应根据染毒程度尽快先静注维生素B61—5g或多次肌注或口服后后送。后送人院救治中，根据痉挛发生程度，可重复静注维生素B60.5～2.0g，然后改成静滴，每30min至1h注入0.5g，直至痉挛停止，意识恢复，24h内总量不宜超过10g。
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4.2及早、全面诊断复合伤的部位、类型、程度 对危及生命及肢体存活的重要血管、内脏、颅脑损伤、中毒及窒息等，在休克复苏的同时，应优先处理；不危及生命或肢体存活的复合伤，应待烧伤休克及中毒症状基本被控制，全身情况稳定后再进行处理。
4.3早期治疗 (1)内脏损伤：怀疑有闭合性内脏损伤要仔细检查，及早诊断，并及时采取相应的措施。对疑有腹腔脏器损伤的伤员及时剖腹探查，冲击伤伤员禁用乙醚麻醉；如有严重的颅脑损伤、胸腹联合伤、开放性骨折或大血管伤，可按各专科要求施行紧急手术。(2)多处伤：应根据先轻后重的原则，对影响呼吸循环功能、出血不止或已上止血带的伤部，优先清创。如同时有休克，一般要在伤情稳定后再作清创；但有活动性内出血时，应在抗休克的同时手术止血。血胸可在伤情稳定后作胸腔穿刺排血，如胸壁裂口较大，可用缝合术。(3)听器伤：听器是冲击渡的主要靶器官之一。鼓室出血时需清除外耳道异物，保持干燥，禁滴油液和冲洗，勿用力擤鼻，防止水灌入耳内，给予抗菌药物防中耳炎和全身感染。(4)烧伤：继续给予晶、胶溶液和给氧等练合措施，纠正低血容量休克；给予抗菌药物预防创面和全身感染。(5)中毒：促进毒物排出，其具体方法有：①利尿：通常用速尿20mg，每天1-2次，连续2—3d；或用20%甘露醇液250ml静脉滴注，30min内滴完。②血液净化疗法：血液净化(包括血液透析、血浆置换和血液灌流)可有效地清除毒素及有害介质，改善组织氧合作用，清除血循中代谢废料，是处理氮氧化物中毒的一个有效措施。有高铁血红蛋白血症时，可根据伤员发绀情况，给予1%美蓝5ml+维生素C2g加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓缓注入；早期也可用强的松、氢化可的-松或地塞米松减轻溶血反应；口服大量(每天10g以上)碳酸氢钠或5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止游离血红蛋白堵塞肾小管；严重溶血性贫血时，反复输少量新鲜血，最好是输红细胞悬液。
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4.4防治肺水肿和脑水肿 冲烧毒复合伤的靶器官是肺，可引起严重的肺出血和肺水肿，偏二甲基肼中毒时还可引起脑水肿。积极有效的防治肺水肿和脑水肿，对改善冲烧毒复合伤的预后起着重要的作用。(1)急性肺水肿的处理：主要的处理措施包括，①卧床休息：疑有肺损伤的患者都应卧床休息，以减轻心肺负担，防止肺出血加重。②保持呼吸道通畅：有呼吸困难者应保持半卧位，气管和支气管有分泌物时，应及时吸出；如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应早做气管切开术。③氧疗：间断性高流量(3 5 L/rain)吸氧，同时湿化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡，每次1～3 min，30min一次。④解除支气管痉挛：用0.25%-0. 5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂，每次吸数分钟，直至症状改善为止；也可用支气管扩张药氨茶碱0.25-0.50g加入50%葡萄糖20ml中，由静脉缓慢注入。⑤机械辅助呼吸：如氧疗不能纠正氧分压的降低，全身缺氧情况也未见改善，则需采取机械辅助呼吸。一般可采用间歇正压呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通气量，减少生理死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分压达到10.7kPa(80mmHg)，可考虑改用持续正压呼吸(CPPB)。但一般认为冲击伤伴有气栓存在者，则应禁止使用，如治疗过程中出现气栓时，也应立即停用。有人推荐用高频通气疗法，因为其提供的潮气量和气道压力都较低，可选用于空气拴塞的患者，并能减少气栓的危险性。⑥脱水：通常用速尿20mg，每天1～2次，连续使用2-3天；或用20%甘露醇250ml静脉滴注，30min内滴完。⑦增强心肌收缩力：心率快者用0.2～0.4mg西地蓝静推，出现循环衰竭现象时可用毒毛旋花子苷K0.125～0.25mg于25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静滴。⑧输血输液：烧冲毒复合伤时，烧伤和其他创伤引起内脏破裂出血可致低血容量休克，应及时输血输液以恢复血容量和心排出量。但输液的量过大或过快时，有可能加重肺水肿，甚至发生左心功能衰竭。因此，最好进行中心静脉或肺动脉插管，监测血流动力学的变化，同时输液过程中密切观察胸部听诊音是否增加以及尿量的变化，输液的量以中心静脉压略有增加而心排出量还有所增加较为理想。如中心静脉压增高而心排出量无任何变化或有所降低，表示心肌收缩力障碍，此时如继续输注大量液体，则可能会加重肺水肿，应予以特别注意。⑨防治出血和感染：可应用各种止血剂，如安络血、对羧基苄胺等。如有严重肺破裂伴大出血时，应立即手术，缝合肺裂口或作肺叶切除术。此外，全身应用抗生素以预防肺部感染。⑩镇静止痛：为减轻疼痛和烦躁不安，可用针刺、肌肉注射哌替啶等止痛，胸壁疼痛者可作肋间神经封闭。伴有脑挫伤者禁用吗啡。⑩高压氧：冲击伤伤员伴有气栓时，可给予608 kPa(6atm)压的高压氧(其中氧不超过253kPa)，持续2h，继之用36h减压，结果证明是有效的。高压氧对
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4.2及早、全面诊断复合伤的部位、类型、程度 对危及生命及肢体存活的重要血管、内脏、颅脑损伤、中毒及窒息等，在休克复苏的同时，应优先处理；不危及生命或肢体存活的复合伤，应待烧伤休克及中毒症状基本被控制，全身情况稳定后再进行处理。
4.3早期治疗 (1)内脏损伤：怀疑有闭合性内脏损伤要仔细检查，及早诊断，并及时采取相应的措施。对疑有腹腔脏器损伤的伤员及时剖腹探查，冲击伤伤员禁用乙醚麻醉；如有严重的颅脑损伤、胸腹联合伤、开放性骨折或大血管伤，可按各专科要求施行紧急手术。(2)多处伤：应根据先轻后重的原则，对影响呼吸循环功能、出血不止或已上止血带的伤部，优先清创。如同时有休克，一般要在伤情稳定后再作清创；但有活动性内出血时，应在抗休克的同时手术止血。血胸可在伤情稳定后作胸腔穿刺排血，如胸壁裂口较大，可用缝合术。(3)听器伤：听器是冲击渡的主要靶器官之一。鼓室出血时需清除外耳道异物，保持干燥，禁滴油液和冲洗，勿用力擤鼻，防止水灌入耳内，给予抗菌药物防中耳炎和全身感染。(4)烧伤：继续给予晶、胶溶液和给氧等练合措施，纠正低血容量休克；给予抗菌药物预防创面和全身感染。(5)中毒：促进毒物排出，其具体方法有：①利尿：通常用速尿20mg，每天1-2次，连续2—3d；或用20%甘露醇液250ml静脉滴注，30min内滴完。②血液净化疗法：血液净化(包括血液透析、血浆置换和血液灌流)可有效地清除毒素及有害介质，改善组织氧合作用，清除血循中代谢废料，是处理氮氧化物中毒的一个有效措施。有高铁血红蛋白血症时，可根据伤员发绀情况，给予1%美蓝5ml+维生素C2g加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓缓注入；早期也可用强的松、氢化可的-松或地塞米松减轻溶血反应；口服大量(每天10g以上)碳酸氢钠或5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止游离血红蛋白堵塞肾小管；严重溶血性贫血时，反复输少量新鲜血，最好是输红细胞悬液。
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4.4防治肺水肿和脑水肿 冲烧毒复合伤的靶器官是肺，可引起严重的肺出血和肺水肿，偏二甲基肼中毒时还可引起脑水肿。积极有效的防治肺水肿和脑水肿，对改善冲烧毒复合伤的预后起着重要的作用。(1)急性肺水肿的处理：主要的处理措施包括，①卧床休息：疑有肺损伤的患者都应卧床休息，以减轻心肺负担，防止肺出血加重。②保持呼吸道通畅：有呼吸困难者应保持半卧位，气管和支气管有分泌物时，应及时吸出；如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应早做气管切开术。③氧疗：间断性高流量(3 5 L/rain)吸氧，同时湿化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡，每次1～3 min，30min一次。④解除支气管痉挛：用0.25%-0. 5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂，每次吸数分钟，直至症状改善为止；也可用支气管扩张药氨茶碱0.25-0.50g加入50%葡萄糖20ml中，由静脉缓慢注入。⑤机械辅助呼吸：如氧疗不能纠正氧分压的降低，全身缺氧情况也未见改善，则需采取机械辅助呼吸。一般可采用间歇正压呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通气量，减少生理死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分压达到10.7kPa(80mmHg)，可考虑改用持续正压呼吸(CPPB)。但一般认为冲击伤伴有气栓存在者，则应禁止使用，如治疗过程中出现气栓时，也应立即停用。有人推荐用高频通气疗法，因为其提供的潮气量和气道压力都较低，可选用于空气拴塞的患者，并能减少气栓的危险性。⑥脱水：通常用速尿20mg，每天1～2次，连续使用2-3天；或用20%甘露醇250ml静脉滴注，30min内滴完。⑦增强心肌收缩力：心率快者用0.2～0.4mg西地蓝静推，出现循环衰竭现象时可用毒毛旋花子苷K0.125～0.25mg于25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静滴。⑧输血输液：烧冲毒复合伤时，烧伤和其他创伤引起内脏破裂出血可致低血容量休克，应及时输血输液以恢复血容量和心排出量。但输液的量过大或过快时，有可能加重肺水肿，甚至发生左心功能衰竭。因此，最好进行中心静脉或肺动脉插管，监测血流动力学的变化，同时输液过程中密切观察胸部听诊音是否增加以及尿量的变化，输液的量以中心静脉压略有增加而心排出量还有所增加较为理想。如中心静脉压增高而心排出量无任何变化或有所降低，表示心肌收缩力障碍，此时如继续输注大量液体，则可能会加重肺水肿，应予以特别注意。⑨防治出血和感染：可应用各种止血剂，如安络血、对羧基苄胺等。如有严重肺破裂伴大出血时，应立即手术，缝合肺裂口或作肺叶切除术。此外，全身应用抗生素以预防肺部感染。⑩镇静止痛：为减轻疼痛和烦躁不安，可用针刺、肌肉注射哌替啶等止痛，胸壁疼痛者可作肋间神经封闭。伴有脑挫伤者禁用吗啡。⑩高压氧：冲击伤伤员伴有气栓时，可给予608 kPa(6atm)压的高压氧(其中氧不超过253kPa)，持续2h，继之用36h减压，结果证明是有效的。高压氧对
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