19例胸骨骨折患者的外科治疗张凯
刘大仲 刘轶男 赵桂彬 辛衍忠 崔 键
胸外伤后胸骨骨折的发生率为1.54%，并往往伴有纵隔内结构挫伤或连枷胸发作，这提示接诊急诊胸部外伤患者时应充分考虑到胸骨骨折的特殊性。哈尔滨医科大学附属第二医院于1995至2004年间收治了19例胸骨骨折患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性18例，女性1例；年龄20～57岁，平均36.8岁。车祸撞击伤14例，坠落伤1例，挤压伤1例，钝器打击伤2例，锐器损伤1例。损伤部位位于胸骨体部13例，胸骨俩4例，剑突体部2例，横断性骨折16例，斜形折2例，粉碎性折1例，其中11例骨折断端移位，合并肋骨、胸肋结合部骨折18例。连枷胸12例，血(气)胸11例，肺挫伤11例，创伤性湿肺4例，纵隔血肿6例，心包积血 5例，心肌挫伤6例，无心肌破裂。失血性休克7例，颅脑损伤4例，肝破裂1例，肠系膜破裂1例、胸椎骨折3例。胸部创伤AIS积分(abbreviated injury scale)5分3例，4分5例，3分9例，2分2例；ISS积分(iniury severity SCOFE)16～53分，平均32.5分。
, 百拇医药
1.2治疗过程
患者入院后常规胸片正位像筛查，发现纵隔增宽10例，此类患者加拍CT。患者急査心肌酶谱、行心电监护，若发现异常后急查心动超声。对于呼吸困难、血氧持续低值者行辅助通气。2例患者辅助呼吸2d，生命体征稳定后手术。给了心肌挫伤患者极化液、心肌营养液，以纠正心律失常。经过镇痛、吸氧和药物对症处置后4例患者不需手术治疗，其余15例患者纠正失血、呼吸窘迫和心律失常后削胸探查。术中横开胸，清除纵隔内血肿6例。根据术前影像学诊断探查胸腔，修补破裂肺叶5例，切除肺叶1例。术中探查心包，清除血凝块，充分止血，未发现心肌明显破裂。以钢丝线固定浮动的胸骨以及肋骨恢复胸壁稳定性。相关科率医生同期纠正其他损伤。
2 结果
非手术患者于2周内治愈出院，胸壁无明显畸形。患者术后需呼吸辅助2～7 d。1例手术患者因严重的颅脑损伤于术后30d死于多器官衰竭，其余患者于1周内拔除气管插管，于术后6周内康复出院。胸廓稳定性良好，纵隔、心包未出现迟发性失血、填塞。随访3个月至3年，患者术出现明显胸壁畸形，日常生活未受影响。
, 百拇医药
3 讨论
胸骨骨折的原因包括：(1)直接骨折，一般出现在胸骨体、胸骨柄结合部位，因胸骨柄质地最密，一旦骨折说明暴力巨大，通常同时造成胸骨体更严重的骨折；(2)间接骨折，多由脊柱过屈导致胸骨压缩性骨折。
单纯的胸骨骨折预后良好(多见于所谓“安全带综合征”)，病死率0.7%，胸腔内并发症少见。心肌挫伤的发生率在1.5%～6.0%。脊柱骨折的发生率为9.6%，肋骨骨折的发生率为21%。当胸部严重外伤导致胸骨骨折时预后不佳，伤后周身多处的骨折和严重外伤可能掩盖了胸骨骨折的存在。疼痛和呼吸困难不应只用多根多处肋骨骨折解释。另外，患者因疼痛而拒绝查体和床头胸片不能行侧位像检查都易导致漏诊。本组3例初诊漏诊，后因患者持续SaO2低，呼吸循环不稳定，考虑为胸骨骨折。患者如同时存在颅脑损伤、心包填塞、失血性休克以及不能解释的内出血时，应先行急救，本组1例心包填塞患者先行心包穿刺缓解症状后手术治疗。
, http://www.100md.com
胸骨骨性结构破坏往往不是致命的真正原因，而是提示相关重要组织严重损伤。凡是纵隔增宽患者都应关注心脏、大血管。患者死亡主要原因为心肺严重挫伤导致的呼吸衰竭、心肌梗死和致命性大咯血。笔者有以下几点体会：
(1)胸骨骨折发生说明暴力巨大，常连带胸肋关节、肋骨骨折，容易造成连枷胸。胸廓稳定性差，引起反常呼吸导致缺氧，缺氧又导致呼吸困难加重，干扰了呼吸循环的稳定。巨大的暴力导致血(气)胸、创伤性湿肺，使肺换(通)气功能降低，加剧低氧血症。单纯胸骨骨折只出于美观才进行整型手术。若患者存在严重呼吸困难，不能脱离呼吸机，则应先行呼吸辅助。手术对胸廓稳定性的恢复，对血胸、血气胸的纠正，对于反常呼吸，胸骨浮动的治疗，以及预防肺不张、肺炎等具有积极意义。即使单纯的胸骨骨折，也可能同时存在血(气)胸、纵隔血肿和创伤后心包炎。合并有其他损伤的患者一般需要在48 h内进行手术治疗。
(2)胸骨骨折后，纵隔内脏器如心脏、大血管等均可能受压、挫伤，心包可能填塞，甚至发生致死性大出血，丁士芳等报道最多是钝性心肌挫伤。因为心脏的解剖位置使其在胸骨骨折，甚至是内陷压迫时都易受损，程度仅从心电图的改变到心衰不等。损伤的发生率报道不一，心电图、心肌酶谱(乳酸脱氢酶、肌酸激酶、CK、CK-MB、LEDH、SGFT、SGOT)可作筛查手段，超声心动可用以探查受损区域。心律失常、血液动力学的紊乱、纵隔增宽均有提示作用。本组6例患者出现心肌钝性挫伤，给予极化液、心肌营养以及对症处置后患者状态平稳，术中探查未见明显渗血，心搏基本正常。5例心包积血患者，1例行心包穿刺，稳定循环后手术，其余4例术中清除血凝块。
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(3)骨折后纵隔血肿是潜在的危险。由其导致的失血、循环不稳定均可致命。急性失血，如主动脉破裂，纵隔血肿的12%～18%。骨髓滋养血管渗血同样会导致纵隔血肿。一般于2～9周自行吸收，表现为低血压和高CVP。通常骨折断端的静脉渗血不易导致胸骨后间隙大血肿。但动脉静脉同时损伤会导致高压力的血肿形成，预后较心包填塞更凶险，且发病更隐匿，CT显示纵隔增宽有筛查意义。急诊手术清除血凝块是有效方法。本组1例患者就诊时意识清醒，仅胸片示纵隔增宽、左肺不张。24 h内出现呼吸困难、SaO2下降，需要呼吸机辅助通气。HGB由11.3 g/dl降至7.2g/dl。随后CT显示纵隔内血肿，急诊开胸后发现右侧胸骨体和胸骨柄的结合处渗血。另1例患者继发急性纵隔填塞。患者伤后仅胸片显示纵隔增宽。CT平扫显示前纵隔内巨大血肿。1 h后患者突然主诉呼吸困难，血压76/52 mmHg，CVP 24 cm H2O。急诊开胸，发现前纵隔内大量血肿。双侧乳内动脉完好，未见明显出血点。心包内同样未见异常。清除血肿后中心静脉压降至14 cmH2O。, 百拇医药(刘大仲 刘轶男等)
胸外伤后胸骨骨折的发生率为1.54%，并往往伴有纵隔内结构挫伤或连枷胸发作，这提示接诊急诊胸部外伤患者时应充分考虑到胸骨骨折的特殊性。哈尔滨医科大学附属第二医院于1995至2004年间收治了19例胸骨骨折患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性18例，女性1例；年龄20～57岁，平均36.8岁。车祸撞击伤14例，坠落伤1例，挤压伤1例，钝器打击伤2例，锐器损伤1例。损伤部位位于胸骨体部13例，胸骨俩4例，剑突体部2例，横断性骨折16例，斜形折2例，粉碎性折1例，其中11例骨折断端移位，合并肋骨、胸肋结合部骨折18例。连枷胸12例，血(气)胸11例，肺挫伤11例，创伤性湿肺4例，纵隔血肿6例，心包积血 5例，心肌挫伤6例，无心肌破裂。失血性休克7例，颅脑损伤4例，肝破裂1例，肠系膜破裂1例、胸椎骨折3例。胸部创伤AIS积分(abbreviated injury scale)5分3例，4分5例，3分9例，2分2例；ISS积分(iniury severity SCOFE)16～53分，平均32.5分。
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1.2治疗过程
患者入院后常规胸片正位像筛查，发现纵隔增宽10例，此类患者加拍CT。患者急査心肌酶谱、行心电监护，若发现异常后急查心动超声。对于呼吸困难、血氧持续低值者行辅助通气。2例患者辅助呼吸2d，生命体征稳定后手术。给了心肌挫伤患者极化液、心肌营养液，以纠正心律失常。经过镇痛、吸氧和药物对症处置后4例患者不需手术治疗，其余15例患者纠正失血、呼吸窘迫和心律失常后削胸探查。术中横开胸，清除纵隔内血肿6例。根据术前影像学诊断探查胸腔，修补破裂肺叶5例，切除肺叶1例。术中探查心包，清除血凝块，充分止血，未发现心肌明显破裂。以钢丝线固定浮动的胸骨以及肋骨恢复胸壁稳定性。相关科率医生同期纠正其他损伤。
2 结果
非手术患者于2周内治愈出院，胸壁无明显畸形。患者术后需呼吸辅助2～7 d。1例手术患者因严重的颅脑损伤于术后30d死于多器官衰竭，其余患者于1周内拔除气管插管，于术后6周内康复出院。胸廓稳定性良好，纵隔、心包未出现迟发性失血、填塞。随访3个月至3年，患者术出现明显胸壁畸形，日常生活未受影响。
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3 讨论
胸骨骨折的原因包括：(1)直接骨折，一般出现在胸骨体、胸骨柄结合部位，因胸骨柄质地最密，一旦骨折说明暴力巨大，通常同时造成胸骨体更严重的骨折；(2)间接骨折，多由脊柱过屈导致胸骨压缩性骨折。
单纯的胸骨骨折预后良好(多见于所谓“安全带综合征”)，病死率0.7%，胸腔内并发症少见。心肌挫伤的发生率在1.5%～6.0%。脊柱骨折的发生率为9.6%，肋骨骨折的发生率为21%。当胸部严重外伤导致胸骨骨折时预后不佳，伤后周身多处的骨折和严重外伤可能掩盖了胸骨骨折的存在。疼痛和呼吸困难不应只用多根多处肋骨骨折解释。另外，患者因疼痛而拒绝查体和床头胸片不能行侧位像检查都易导致漏诊。本组3例初诊漏诊，后因患者持续SaO2低，呼吸循环不稳定，考虑为胸骨骨折。患者如同时存在颅脑损伤、心包填塞、失血性休克以及不能解释的内出血时，应先行急救，本组1例心包填塞患者先行心包穿刺缓解症状后手术治疗。
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胸骨骨性结构破坏往往不是致命的真正原因，而是提示相关重要组织严重损伤。凡是纵隔增宽患者都应关注心脏、大血管。患者死亡主要原因为心肺严重挫伤导致的呼吸衰竭、心肌梗死和致命性大咯血。笔者有以下几点体会：
(1)胸骨骨折发生说明暴力巨大，常连带胸肋关节、肋骨骨折，容易造成连枷胸。胸廓稳定性差，引起反常呼吸导致缺氧，缺氧又导致呼吸困难加重，干扰了呼吸循环的稳定。巨大的暴力导致血(气)胸、创伤性湿肺，使肺换(通)气功能降低，加剧低氧血症。单纯胸骨骨折只出于美观才进行整型手术。若患者存在严重呼吸困难，不能脱离呼吸机，则应先行呼吸辅助。手术对胸廓稳定性的恢复，对血胸、血气胸的纠正，对于反常呼吸，胸骨浮动的治疗，以及预防肺不张、肺炎等具有积极意义。即使单纯的胸骨骨折，也可能同时存在血(气)胸、纵隔血肿和创伤后心包炎。合并有其他损伤的患者一般需要在48 h内进行手术治疗。
(2)胸骨骨折后，纵隔内脏器如心脏、大血管等均可能受压、挫伤，心包可能填塞，甚至发生致死性大出血，丁士芳等报道最多是钝性心肌挫伤。因为心脏的解剖位置使其在胸骨骨折，甚至是内陷压迫时都易受损，程度仅从心电图的改变到心衰不等。损伤的发生率报道不一，心电图、心肌酶谱(乳酸脱氢酶、肌酸激酶、CK、CK-MB、LEDH、SGFT、SGOT)可作筛查手段，超声心动可用以探查受损区域。心律失常、血液动力学的紊乱、纵隔增宽均有提示作用。本组6例患者出现心肌钝性挫伤，给予极化液、心肌营养以及对症处置后患者状态平稳，术中探查未见明显渗血，心搏基本正常。5例心包积血患者，1例行心包穿刺，稳定循环后手术，其余4例术中清除血凝块。
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(3)骨折后纵隔血肿是潜在的危险。由其导致的失血、循环不稳定均可致命。急性失血，如主动脉破裂，纵隔血肿的12%～18%。骨髓滋养血管渗血同样会导致纵隔血肿。一般于2～9周自行吸收，表现为低血压和高CVP。通常骨折断端的静脉渗血不易导致胸骨后间隙大血肿。但动脉静脉同时损伤会导致高压力的血肿形成，预后较心包填塞更凶险，且发病更隐匿，CT显示纵隔增宽有筛查意义。急诊手术清除血凝块是有效方法。本组1例患者就诊时意识清醒，仅胸片示纵隔增宽、左肺不张。24 h内出现呼吸困难、SaO2下降，需要呼吸机辅助通气。HGB由11.3 g/dl降至7.2g/dl。随后CT显示纵隔内血肿，急诊开胸后发现右侧胸骨体和胸骨柄的结合处渗血。另1例患者继发急性纵隔填塞。患者伤后仅胸片显示纵隔增宽。CT平扫显示前纵隔内巨大血肿。1 h后患者突然主诉呼吸困难，血压76/52 mmHg，CVP 24 cm H2O。急诊开胸，发现前纵隔内大量血肿。双侧乳内动脉完好，未见明显出血点。心包内同样未见异常。清除血肿后中心静脉压降至14 cmH2O。, 百拇医药(刘大仲 刘轶男等)