急性重症心肌炎误诊为心肌梗死一例
某女，30岁，因咽喉烧灼感，吞厌时疼痛加剧，偶呕吐到某县医院，诊断为“急性食道炎”。T 38℃，P88次/min，R20次/min。心律整，无杂音。血常规示：WBC 7.8×109/L。予0.5%Flagyl 100 mJ、5%GNS 250 ml+PG 640万+Ampicil6.0、10%GS 500ml+Cimetidine 0.8+VitB6 0.15+Inosine 0.4+CoA 200 U+10%KCl15ml、5%GNS 500 ml+10%KCl 15ml、5%CoA 500ml+10%KCl 10ml静注2 d。第3天，病情加重，心率86次/min，律整，静点上述液体约600 ml时，突然出现右上腹痛，胸闷、心悸，面色苍白，恶心。T38.5℃，P180次/min，R 30次/min，Bp测不到。ECG示：急性广泛前壁心梗、短阵室速、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，心律不齐。诊断：急性心肌梗死。予利多卡因0.1、生脉30 ml静推，并予心电监护、吸氧、营养心肌、扩管等治疗，2min后心跳骤停，抢救无效。
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死后16 h尸检，咽喉黏膜弥漫淤血、肿胀。镜下，咽后壁、食管上段周边骨骼肌间隙高度疏松水肿、淤血，大片淋巴细胞为主炎性浸润，散在出血灶。纵隔、心包外软组织沫泡状水肿。脑，蛛网膜渗液，海马回钩、小脑扁桃体明显肿胀压迹。蛛网膜高度疏松水肿，散在淋巴细胞、漏出性出血，神经原细胞高度水肿变性。心292g、p0.986，左右冠状动脉口开放，未见冠脉前后降支狭窄和血栓。左室前壁心肌切面不规则暗紫色瘀斑约1.0cm×0.6cm。心外膜、肌层和内膜弥漫大量淋巴细胞为主炎性浸润，心肌间质高度疏松水肿、淤血，散在局灶性斑片状坏死灶，左室前壁变色区呈大片肌溶坏死，局部网状支架纤维残留、炎细胞浸润、毛细血管密集增生；心尖区肌细胞不同程度坏死，心肌纤维大片不规则断裂，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀、空泡变性，纵横纹模糊。肺，小叶间质和肺泡壁血管高度淤血扩张，散在淋巴细胞浸润；肺泡弥漫急性浆液渗出、散在漏出性出血；细小支气管黏膜不规则脱落，管壁疏松淤血、淋巴细胞浸润，管腔泡沫淤积。肝被膜下斑片状出血，小叶间质疏松淤血，淋巴细胞浸润；中央静脉、肝窦弥漫向心性淤血，肝细胞弥漫空泡变性，枯否细胞、炎细胞增生。脾窦萎陷、含血少。肾，肾小球、皮髓间质疏松淤血、浆液渗出，间质散在炎细胞浸润；胃肠黏膜上皮不规则脱落，弥漫淋巴细胞浸润。病理诊断：①急性淋巴细胞性全心炎，左前壁大片肌溶坏死，急性肺、肝、肾等全身内脏淤血、水肿，心包腔、胸腹腔积液，急性全心衰竭；②急性咽喉炎，急性食管上段周围骨骼肌炎，急性胃肠炎；③急性脑、肺、肝、肾等全身内脏淤血、水肿，反应性炎，肾上腺、垂体前叶炎性坏死，全身炎症反应综合征。
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讨论 急性重症心肌炎较少见，约占病毒性心肌炎的5%，为嗜心肌病毒感染引起的心脏炎性病变。一般发病急骤，首发症状多为上感和消化道炎症等非特异性临床表现，约短时间内出现大面积(>40%)心肌损害(心肌细胞广泛变性、溶解坏死伴炎细胞浸润)，可有严重的血管炎，导致弥散的广泛出血。特征性心电图为多导联Q波，酷似心肌梗死的坏死性Q波，极易造成误诊。急性重症心肌炎(FM)与急性心肌梗死(AMI)治疗方案截然不同，AMI以溶拴再灌注治疗为主，而暴发性心肌炎则应以对症支持治疗为主，还需要免疫抑制和激素治疗。二者的鉴别至关重要，误诊常导致严重后果。FM与AMI相比有如下特点：①年轻患者多见，常无冠心病史及其他易感因素。②近期有明显的病毒感染史。③胸痛较轻或无。④窦性心动过速更为明显，且与体温增高程度不相符。⑤心电图单向曲线元演变过程，元心肌梗死的定位趋向，病理性O波常呈一过性或波动性出现。⑥心肌酶谱升高更为明显。临床上，心肌炎误诊为上感和消化道疾病的案例并不少见。本例也是在输液中病情突然恶化而死。因此，医生应提高警惕，当怀疑有心肌炎时，输液应密切观察呼吸、心率等临床表现，特别是应尽可能避免不必要的输液，注意控制输液量和速度。
(本文编辑：何小军), http://www.100md.com(于述伟 于晓军 何 滨)
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死后16 h尸检，咽喉黏膜弥漫淤血、肿胀。镜下，咽后壁、食管上段周边骨骼肌间隙高度疏松水肿、淤血，大片淋巴细胞为主炎性浸润，散在出血灶。纵隔、心包外软组织沫泡状水肿。脑，蛛网膜渗液，海马回钩、小脑扁桃体明显肿胀压迹。蛛网膜高度疏松水肿，散在淋巴细胞、漏出性出血，神经原细胞高度水肿变性。心292g、p0.986，左右冠状动脉口开放，未见冠脉前后降支狭窄和血栓。左室前壁心肌切面不规则暗紫色瘀斑约1.0cm×0.6cm。心外膜、肌层和内膜弥漫大量淋巴细胞为主炎性浸润，心肌间质高度疏松水肿、淤血，散在局灶性斑片状坏死灶，左室前壁变色区呈大片肌溶坏死，局部网状支架纤维残留、炎细胞浸润、毛细血管密集增生；心尖区肌细胞不同程度坏死，心肌纤维大片不规则断裂，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀、空泡变性，纵横纹模糊。肺，小叶间质和肺泡壁血管高度淤血扩张，散在淋巴细胞浸润；肺泡弥漫急性浆液渗出、散在漏出性出血；细小支气管黏膜不规则脱落，管壁疏松淤血、淋巴细胞浸润，管腔泡沫淤积。肝被膜下斑片状出血，小叶间质疏松淤血，淋巴细胞浸润；中央静脉、肝窦弥漫向心性淤血，肝细胞弥漫空泡变性，枯否细胞、炎细胞增生。脾窦萎陷、含血少。肾，肾小球、皮髓间质疏松淤血、浆液渗出，间质散在炎细胞浸润；胃肠黏膜上皮不规则脱落，弥漫淋巴细胞浸润。病理诊断：①急性淋巴细胞性全心炎，左前壁大片肌溶坏死，急性肺、肝、肾等全身内脏淤血、水肿，心包腔、胸腹腔积液，急性全心衰竭；②急性咽喉炎，急性食管上段周围骨骼肌炎，急性胃肠炎；③急性脑、肺、肝、肾等全身内脏淤血、水肿，反应性炎，肾上腺、垂体前叶炎性坏死，全身炎症反应综合征。
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讨论 急性重症心肌炎较少见，约占病毒性心肌炎的5%，为嗜心肌病毒感染引起的心脏炎性病变。一般发病急骤，首发症状多为上感和消化道炎症等非特异性临床表现，约短时间内出现大面积(>40%)心肌损害(心肌细胞广泛变性、溶解坏死伴炎细胞浸润)，可有严重的血管炎，导致弥散的广泛出血。特征性心电图为多导联Q波，酷似心肌梗死的坏死性Q波，极易造成误诊。急性重症心肌炎(FM)与急性心肌梗死(AMI)治疗方案截然不同，AMI以溶拴再灌注治疗为主，而暴发性心肌炎则应以对症支持治疗为主，还需要免疫抑制和激素治疗。二者的鉴别至关重要，误诊常导致严重后果。FM与AMI相比有如下特点：①年轻患者多见，常无冠心病史及其他易感因素。②近期有明显的病毒感染史。③胸痛较轻或无。④窦性心动过速更为明显，且与体温增高程度不相符。⑤心电图单向曲线元演变过程，元心肌梗死的定位趋向，病理性O波常呈一过性或波动性出现。⑥心肌酶谱升高更为明显。临床上，心肌炎误诊为上感和消化道疾病的案例并不少见。本例也是在输液中病情突然恶化而死。因此，医生应提高警惕，当怀疑有心肌炎时，输液应密切观察呼吸、心率等临床表现，特别是应尽可能避免不必要的输液，注意控制输液量和速度。
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