半坐侧卧位在预防呼吸机相关性肺炎中的应用
 |
 |
【摘要】目的 探讨ICU机械通气患者通过半坐侧卧位减少误吸和有效的体位引流在预防呼吸机相关性肺炎(VAP)中的作用。方法 对55例ICU机械通气患者随机分成两组：试验组28例，对照组27例。试验组给予半坐侧卧位(10°～45°)，每2 h更换侧卧位(45°60°)，而对照组则给予定时10°～45°半坐卧位，两组均行常规胸部物理治疗。定期行下呼吸道获取细菌学标本行病原学检查。结果 两组之间性别、年龄、急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评分、VAP危险因素方面等一般临床资料差异无统计学意义。试验组VAP发生率为21.4%(6例)，对照组VAP发生率为40.7%(11例)。VAP的发生率、机械通气时间及ICU留置时间试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而住院时间及病死率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 半坐侧卧位更有利于减少误吸和体位引流，从而减少机械通气患者VAP的发生，缩短机械通气时间及ICU留置时间。
【关键词】半坐侧卧位；机械通气；呼吸机相关性肺炎
, http://www.100md.com
随着重症医学的发展及机械通气技术的日益普及，呼吸机相关性肺炎(ventilator associatedpnetunonia，VAP)作为机械通气患者常见的严重并发症已成为当前ICU工作者面临的难题之一。近年来，虽然在VAP的临床和实验研究中取得了一些进展，例如通过抬高床头减少口腔及胃内容物的返流，规范胸部物理治疗，翻身振荡床及俯卧位通气等，但其发病率和病死率仍居高不下。由于其高发病率，治疗难度大，病情易反复及医疗费用高等特点，通过加强预防来控制VAP的发生应该是经济而又行之有效的措施。由于返流的胃内容物和口腔分泌物误吸被认为是VAP的重要发病机制，笔者通过前瞻性随机临床对照的方法，观察半靠侧卧位在预防VAP中的作用，并与临床上推崇的半靠卧位进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年1月至2006年10月入住湖北省宜昌市第一人民医院ICU由于呼吸衰竭机械通气的住院患者55例，男40例，女15例，年龄22～93(55±13)岁。基础疾病为多发伤、心肺复苏术后、体外循环术后、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性中毒、脑血管病和重症胰腺炎等。排除慢性阻塞性肺部疾患及其他慢性消耗性疾病并呼吸衰竭；机械通气前未曾使用抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂；气管插管前无明显呼吸道感染或肺外感染；机械通气时间>48 h，无半坐侧卧位及进行胸部理疗禁忌证(即循环功能良好，无胸部骨折和体位要求)。其中气管插管38例，气管切开17例。
, 百拇医药
1.2 研究方法
将55例符合上述条件的患者随机分成试验组和对照组。试验组患者在机械通气期间给予10°～45°半坐侧卧位，每2 h更换侧卧位(45°～60°)。对照组则给予定时10°～45°半坐卧位，对侧翻身角度不作要求，两组在翻身时均行扣背，每次不少于10 min，随后吸痰。所有患者机械通气当天拍床边胸片，血常规，48 h后开始每两天复查胸片，血常规。每两天采用带标本收集瓶的一次性吸痰管经人工气道吸取气道深部分泌物，标本采集后即送实验室行微生物定量培养鉴定及药敏试验。同时记录相关的临床资料，观察记录气管分泌物性状、肺部体征、VAP发生时间、例数、机械通气时间、住ICU时间、住院时间及病死率。VAP诊断标准按照卫生部医政司医院感染协调控制小组定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：(1)机械通气48 h后患者胸片出现新的浸润阴影；(2)支气管分泌物2次培养阳性，并分离到同一菌株，同时伴发热；(3)支气管分泌物增多或呈脓性，肺部可闻及湿性哕音，外周血白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高。患者临床表现符合第1条加第2条或第1条加第3条即可诊断。
, http://www.100md.com
1.3 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。数据用均数±标准差(χ±s)表示，组间比较采用成组τ检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
在性别、年龄及APACHEⅡ评分以及常见的VAP危险因素方面两组差异无统计学意义，说明所选择的患者具有可比性。
2.2 两组治疗及预后情况的比较
试验组VAP发生率为21.4%(5例)，每1000机械通气日VAP发生率为15.2%；而对照组VAP发生率为40.7%(11例)，每1000机械通气日VAP发生率为26.5%，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。同样试验组机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间明显优于对照组(P<0.05)，但总病死率差异无统计学意义(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
VAP是机械通气患者最常见的并发症，它不仅可以延长患者的机械通气时间和ICU留置时间，增加患者的医疗费用，还导致病死率的增高。因此采取有效的预防措施，是控制VAP发生和提高存活率的关键。VAP的预防措施主要可分为药物性和非药物性两类，而非药物性措施相对简便经济且不良反应少，已在临床不同程度地被广泛运用。大量的文献报道，在进行机械通气的患者中，仰卧位能增加胃食管返流和误吸的危险性，是VAP发生的一个独立危险因素，认为半坐卧位可预防VAP的发生。但一个多中心的研究却得出不同的结论，认为半坐卧位并不能降低VAP的发生率。作者在临床实践中发现，单纯的半坐卧位并不能有效防止患者的误吸，时常可以从患者的气管造瘘口(气切导管周围)和气道中吸出鼻饲的肠内营养物，即使在营养泵控制输入速度时也有发生，这可能是与危重患者气道开放后咽反射减弱、吞咽能力下降有关。而患者即使是半坐卧位，口咽部也常见分泌物潴留而增加误吸发生的机会。为了探讨更有效的VAP的防治方法，笔者设计了上述临床对照研究。
, http://www.100md.com
本研究表明，给机械通气的患者取半坐侧卧位能明显降低VAP的发生率及每1000机械通气日VAP发生率，缩短机械通气时间、ICU留置时间及总的住院时间，但两组患者总的病死率差异性无统计学意义。从预防VAP的发生、缩短患者的住院时间及降低患者医疗费用方面来看，半坐侧卧位具有积极的意义。半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左或向右侧翻身，每2 h交替，尽量不取半坐仰卧位，在翻身的同时行扣背，然后吸痰，这样不仅有利于气道内分泌物的有效引流，而且有利于肺的复张和改善氧合。还可使患者口腔的分泌物可自行引流出口外，从而大大减少了误吸的发生。通过调查，患者对这种体位的依从性较好，有利于床上的活动；从护理的角度来看并没有明显增加工作量，具有较好的可行性。相对半坐卧位而言，半坐侧卧位能更有效地预防VAP的发生。
VAP是ICU机械通气患者常见而又严重的感染，而VAP患者MODS的发生率明显高于非VAP的患者，导致病死率的增加。因此，早期的预防和诊断，及时正确的治疗是很有必要的。但是VAP预防策略的规范化应用在不同的医院存在很大的差异，尤其是非药物性的预防措施。这可能是国内ICU人力资源相对不足，护理人员没有接受专门知识和技能的培训以及对VAP的危害性认识不足等原因造成的。尽管目前有报道翻身床可排除人为因素的干扰，有效地预防VAP的发生，但翻身床存在各种导管的意外脱落、患者依从性差且费用昂贵，难以在临床上推广应用。而定时半靠侧卧位不仅有利于肺的复张、气道分泌物的引流、减少误吸，而且简便、经济，患者依从性较好，可在临床上推广应用。, http://www.100md.com(余 昊 张新黎 钱 民 李 源 周 艳 罗 群 江高燕 吕晓)