肝移植术后脑出血危险因素的分析(2)
【Key words】Liver transplantation; Intracerebral hemorrhage; Risk factors
肝移植已成为治疗终末期肝病的有效手段。肝移植术后脑出血是影响肝移植患者生存和生存质量的重要因素。目前国内外关于肝移植术后脑出血危险因素的分析研究较少。本研究对中山大学肝移植中心开展肝移植以来的12例肝移植术后并发脑出血患者进行回顾性研究分析，探讨肝移植术后脑出血有关的危险因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对中山大学器官移植中心从1996年5月到2005年4月底所有肝移植患者的病例进行筛选，分别选出病例组、对照组。病例组入选标准：(1)行同种异体原位肝移植患者，(2)为尸体移植；(3)术后出现脑出血(按1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑出血诊断标准)；(4)所有病例均经头颅CT或MRI检查明确诊断；(5)术前有过脑出血病史者不能入选。符合以上标准的病例共有12例。按1∶4匹配选择术后未发生脑出血患者为对照组。入选标准为：(1)、(2)同病例组；(3)在同一医院施行手术；(4)优先选择与病例组手术日期最近者为对照；(5)怀疑脑出血但未经CT排除者不入选；(6)术后出现脑梗死等脑血管并发症不入选。共选出48例符合以上标准的病例作为对照组。
, 百拇医药
1.2 研究内容与方法
(1)共同因素 性别，年龄，术前诊断，乙肝表面抗原, 乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA), 术前肝功能Child分级、凝血四项、血常规、肝功能、电解质，术前是否入住重症监护室(ICU)，手术时间，冷缺血时间，无肝期，术中出血量，术后血常规、凝血四项，术前、术后血压及中心静脉压状况，术后感染情况(以培养出细菌、真菌为标准)。(2)脑出血患者另外收集 脑出血前血压、中心静脉压、脑出血时间、脑出血部位(以CT描述为准)、脑出血后手术与否、预后状况。
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS 12.0 for windows统计学软件包进行统计学分析。单因素分析中，计量资料用t检验或秩和检验，计数资料用χ2检验。将单因素分析筛选出的危险因素纳入多因素回归模型进行配对Logistic多元回归筛选出肝移植术后并发脑出血的独立相关因素，并建立多因素函数模型。以P
, 百拇医药
将单因素相关分析后中有统计意义的参数指标纳入多元回归模型，用配对Logistic模型进行多元回归分析(SPSS 12.0中未提供配对Logistic回归，将其转化后用Cox回归进行分析[1]，得出术中出血量的偏相关系数B＝0.001，优势比OR＝1.001，术前肝功能Child分级的偏相关系数B＝3.371，优势比OR＝29.102。推出的Cox 模型公式为：h(t)=h0(t)exp(0.001X1+3.371X2)(X1表示术中出血量，X2表示术前肝功能Child分级)。
由此筛选出与肝移植术后脑出血发生的独立危险因素为术前肝功能Child分级情况和术中出血量。分析发现，术前肝功能Child分级为Child A-B级和Child C级。Child C级预测肝移植术后脑出血灵敏性为7/12，特异性为44/48。见表2。对术中出血量进行ROC曲线分析，得出术中出血量大于3800 ml可用于预测肝移植术后脑出血。其敏感性和特异性均为83.33%。病例组出血量≥3800 ml的共10例，出血量[2-4]。本研究肝移植术后脑出血的死亡比例为8/12，远高于高血压自发性脑出血，故寻找肝移植术后脑出血的危险因素，采取预防措施，及时发现、处理脑出血是进一步提高肝移植疗效和改善患者生存质量的重要途径之一。
, 百拇医药
年龄、脑血管病理性改变以及糖尿病、高脂血症等与自发性脑出血呈线性相关[5]，血流动力学改变对自发性脑出血有重要影响[6-8]。但本研究初步分析显示，两组间平均年龄、合并有高血压比较，术后24 h内血压、中心静脉压、收缩压、舒张压变化无统计学意义(P>0.05)。考虑其原因可能是因为目前监护设备先进，如有创动脉压能连续监测血压，加上药物及临床工作者及时处理(如新降压药及微量注射泵的使用)，能尽最大程度减少血压的波动，减少自发性脑出血的发生，但也不能完全排除是由于病例数不够引起的。鉴于肝移植术后脑出血病情的特殊，未能行脑血管造影等影像学检查以明确是否存在脑血管畸形等，因而也无法得出肝移植术后脑出血是否与患者原有脑血管异常有关。
单因素相关分析患者手术前后情况，发现术前入住ICU、肝功能Child分级、HB、APTT、ALB以及术中出血量、手术时间和术后PLT、APTT等指标在病例组和对照组之间差异具有统计学意义(P[9-10]。肝功能Child C级患者脑出血发生率明显高于Child B级[11] 。本研究显示，术前肝功能Child C级是预测肝移植术后脑出血的独立危险因素，故改善肝移植患者术前肝功能状况在减少术后并发脑出血方面有重要价值。而要改善术前肝功能Child分级状况，除了手术前积极纠正患者肝性脑病、改善腹水状况、纠正低白蛋白血症、营养状况及凝血紊乱外，还应该加强肝移植的宣传教育等。一旦确定为不可逆转的终末期肝病，应尽早施行肝移植术，而不要等到肝功能Child C级时才手术，以减少术后并发脑出血的危险性。这是改善慢性肝病患者肝移植术后生存质量的重要措施之一[12]。, 百拇医药(石德金 郭 英 陈明武 李文胜 王 辉 陈规划)
肝移植已成为治疗终末期肝病的有效手段。肝移植术后脑出血是影响肝移植患者生存和生存质量的重要因素。目前国内外关于肝移植术后脑出血危险因素的分析研究较少。本研究对中山大学肝移植中心开展肝移植以来的12例肝移植术后并发脑出血患者进行回顾性研究分析，探讨肝移植术后脑出血有关的危险因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对中山大学器官移植中心从1996年5月到2005年4月底所有肝移植患者的病例进行筛选，分别选出病例组、对照组。病例组入选标准：(1)行同种异体原位肝移植患者，(2)为尸体移植；(3)术后出现脑出血(按1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑出血诊断标准)；(4)所有病例均经头颅CT或MRI检查明确诊断；(5)术前有过脑出血病史者不能入选。符合以上标准的病例共有12例。按1∶4匹配选择术后未发生脑出血患者为对照组。入选标准为：(1)、(2)同病例组；(3)在同一医院施行手术；(4)优先选择与病例组手术日期最近者为对照；(5)怀疑脑出血但未经CT排除者不入选；(6)术后出现脑梗死等脑血管并发症不入选。共选出48例符合以上标准的病例作为对照组。
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1.2 研究内容与方法
(1)共同因素 性别，年龄，术前诊断，乙肝表面抗原, 乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA), 术前肝功能Child分级、凝血四项、血常规、肝功能、电解质，术前是否入住重症监护室(ICU)，手术时间，冷缺血时间，无肝期，术中出血量，术后血常规、凝血四项，术前、术后血压及中心静脉压状况，术后感染情况(以培养出细菌、真菌为标准)。(2)脑出血患者另外收集 脑出血前血压、中心静脉压、脑出血时间、脑出血部位(以CT描述为准)、脑出血后手术与否、预后状况。
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS 12.0 for windows统计学软件包进行统计学分析。单因素分析中，计量资料用t检验或秩和检验，计数资料用χ2检验。将单因素分析筛选出的危险因素纳入多因素回归模型进行配对Logistic多元回归筛选出肝移植术后并发脑出血的独立相关因素，并建立多因素函数模型。以P
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将单因素相关分析后中有统计意义的参数指标纳入多元回归模型，用配对Logistic模型进行多元回归分析(SPSS 12.0中未提供配对Logistic回归，将其转化后用Cox回归进行分析[1]，得出术中出血量的偏相关系数B＝0.001，优势比OR＝1.001，术前肝功能Child分级的偏相关系数B＝3.371，优势比OR＝29.102。推出的Cox 模型公式为：h(t)=h0(t)exp(0.001X1+3.371X2)(X1表示术中出血量，X2表示术前肝功能Child分级)。
由此筛选出与肝移植术后脑出血发生的独立危险因素为术前肝功能Child分级情况和术中出血量。分析发现，术前肝功能Child分级为Child A-B级和Child C级。Child C级预测肝移植术后脑出血灵敏性为7/12，特异性为44/48。见表2。对术中出血量进行ROC曲线分析，得出术中出血量大于3800 ml可用于预测肝移植术后脑出血。其敏感性和特异性均为83.33%。病例组出血量≥3800 ml的共10例，出血量[2-4]。本研究肝移植术后脑出血的死亡比例为8/12，远高于高血压自发性脑出血，故寻找肝移植术后脑出血的危险因素，采取预防措施，及时发现、处理脑出血是进一步提高肝移植疗效和改善患者生存质量的重要途径之一。
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年龄、脑血管病理性改变以及糖尿病、高脂血症等与自发性脑出血呈线性相关[5]，血流动力学改变对自发性脑出血有重要影响[6-8]。但本研究初步分析显示，两组间平均年龄、合并有高血压比较，术后24 h内血压、中心静脉压、收缩压、舒张压变化无统计学意义(P>0.05)。考虑其原因可能是因为目前监护设备先进，如有创动脉压能连续监测血压，加上药物及临床工作者及时处理(如新降压药及微量注射泵的使用)，能尽最大程度减少血压的波动，减少自发性脑出血的发生，但也不能完全排除是由于病例数不够引起的。鉴于肝移植术后脑出血病情的特殊，未能行脑血管造影等影像学检查以明确是否存在脑血管畸形等，因而也无法得出肝移植术后脑出血是否与患者原有脑血管异常有关。
单因素相关分析患者手术前后情况，发现术前入住ICU、肝功能Child分级、HB、APTT、ALB以及术中出血量、手术时间和术后PLT、APTT等指标在病例组和对照组之间差异具有统计学意义(P[9-10]。肝功能Child C级患者脑出血发生率明显高于Child B级[11] 。本研究显示，术前肝功能Child C级是预测肝移植术后脑出血的独立危险因素，故改善肝移植患者术前肝功能状况在减少术后并发脑出血方面有重要价值。而要改善术前肝功能Child分级状况，除了手术前积极纠正患者肝性脑病、改善腹水状况、纠正低白蛋白血症、营养状况及凝血紊乱外，还应该加强肝移植的宣传教育等。一旦确定为不可逆转的终末期肝病，应尽早施行肝移植术，而不要等到肝功能Child C级时才手术，以减少术后并发脑出血的危险性。这是改善慢性肝病患者肝移植术后生存质量的重要措施之一[12]。, 百拇医药(石德金 郭 英 陈明武 李文胜 王 辉 陈规划)