40例慢性肾脏病并发急性肾衰竭患者的临床分析
 |
急性肾衰竭(ARF)是一组由不同病因所导致的急性临床综合征，其发生率呈逐年上升趋势。慢性肾脏病(CKD)基础上的ARF(A/C)为ARF第三常见的原因，仅次于急性肾小管坏死(ATN)和肾前性因素[1]。笔者回顾性分析浙江省中医院肾病科收治的40例A/C患者，分析其临床和病理资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例均系浙江省中医院肾病科3年来收治的住院患者，其中男21例，女19例，年龄18～75(45.13±15.60)岁。65岁以上的患者15例，占37.5%。40例患者均经肾活检明确病理诊断，其中IgA肾病10例,局灶节段性肾小球硬化6例,系膜增生性肾小球肾炎5例 ,膜性肾病2例,新月体肾炎2例,狼疮性肾炎4例,良性小动脉肾硬化症4例,糖尿病肾病7例。其中10例原有慢性肾功能不全(血肌酐133～325 μmol/L)。
, 百拇医药
1.2 诊断标准
40例患者均符合以下诊断标准：(1)原有CKD病史，肾功能正常，短期内血肌酐(Scr)大于177 μmol/L(2 mg/dl),和(或)肌酐清除率(Ccr)较前下降50%；(2)原有慢性肾功能不全(CRF)，短期内Scr升高50 %，和(或)Ccr较前下降15 %；(3)虽无CKD和(或)CRF病史，短期内Scr大于177 μmol/L,但临床和肾活检证实存在慢性基础肾脏病。
1.3 观察方法
回顾性分析40例A/C患者的临床和病理资料，分析其常见原因及治疗与转归。
2 结果
2.1 病因分析
A/C的原因除原发病复发、进展外，主要有感染、循环血容量不足、肾毒性药物的使用及肾后梗阻等，见表1。
, 百拇医药
2.2 治疗与转归
40例患者明确诊断后，针对原发病进行积极治疗，并找出诱因给予相应治疗，如控制感染、补充血容量、纠正心衰、停用肾毒性药物、解除梗阻等。23例肾功能恢复正常,5例肾功能明显改善,总有效率为70 %。40例中有12例(30 %)患者肾功能无明显改变, 其中6例肾功能恶化进行透析治疗,经综合治疗后4例脱离透析，另2例需长期维持透析。所有患者无一例死亡。
3 讨论
A/C在临床上并不少见，但尚未得到足够重视。对于有慢性肾脏病基础的患者出现肾功能急剧下降，不能简单地以原发病解释，而应警惕A/C的存在。本组资料中，以肾性原因(45%)最常见，其次为肾前性(37.5%)，与文献[2]报道相似。在肾前性因素中，感染最为常见,占7例，其中急性胃肠炎4例，这类患者易出现ARF，主要与严重腹泻导致血容量不足有关外，文献[3]报道毒素直接对肾小管细胞的毒性作用也可能是引起急性肾衰竭的一个原因；肺部感染2例，急性肾盂肾炎1例。7例患者经积极抗炎、补液治疗，4例患者肾功能恢复正常。因此对有CKD基础的患者，一旦出现各种感染应及时、有效地控制感染，以便肾功能得到良好的恢复。
, http://www.100md.com
40例A/C患者中22.5%ARF原因与药物相关,多数为抗菌药及非甾体类抗炎药 (NSAIDS),2例与应用中草药有关,主要是含有关木通的制剂。医源性ARF占总ARF发病率的33.5%～64.0%，药物性ARF已成为肾实质ARF的首要病因，其发病率达19.3%～33.75%[4]。
本组肾性ARF患者中由药物导致的占50%，呈现较高的比例，故医源性ARF需引起足够的重视,对于有慢性肾脏病的患者在选择药物及制定治疗方案时要谨慎小心。
本组患者中年龄65岁以上的有15例，占37.5%，提示随着年龄的增长肾功能更易受到损害。这可能与老年人肾脏本身代偿能力减退及经常使用多种药物有关。因此对于有基础肾脏病的老年患者，尤其应重视各种肾病加重因素。
虽然ARF的诊断和治疗一般来说并不需要借助于肾活检，然而不同病因的ARF的治疗方法不同，及早明确病因，有利于选择正确的治疗方法。本组40例患者均经肾活检明确了肾脏病理诊断，ARF发生前进行肾活检的有21例， 其后进行的有19例,该19例均被证实有慢性肾脏病基础,其中伴ATN 6例、AIN 3例。另有2例IgA肾病患者，在透析支持下进行重复肾活检，证实为新月体肾炎，经强化治疗后，肾功能均好转并脱离透析。
, 百拇医药
总之，慢性肾脏病并发急性肾衰竭并不少见,尤其是老年及原有慢性肾功能不全的患者,要警惕感染、药物等各种急性加重因素。及时查找病因并加以治疗，纠正可逆因素，大部分患者的肾功能有望改善。因此，早期正确的诊断和治疗对A/C的预后有重要意义。
参考文献
[1]张路霞，王梅，王海燕.慢性肾脏病基础上的急性肾功能衰竭[J].中华肾脏病杂志, 2003, 19(2):78-81.
[2]张文，陈楠，任红,等.急性肾功能衰竭流行病学调查[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(4)：323-327.
[3]Arrich J , Sodeck GH , Sengolge G , et al. Clostridium difficile causing acute renal failure : case presentation and review[J]. World J Gastroenterol, 2005 , 11(12):1245-1247.
[4]李莉，李荣藻，胡春梅，等.急性肾功能衰竭148例临床分析[J].中国综合临床，2003，19(4)：359-360.
(收稿日期：2007-06-20)
(本文编辑：邵菊芳), http://www.100md.com(范军芬 马红珍 何灵芝 郑慧文)