早期标准外伤大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死(1)
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大面积脑梗死占所有幕上脑梗死的10%～15%，常因严重的脑水肿、脑肿胀、脑疝而死亡[1]。Hacke等[2]将之称为“恶性”的大脑中动脉(MCA)梗死。78%的恶性MCA梗死可形成脑疝，致死率为30%～66%，然而大面积脑梗死的致死率可高达80%[1，3]。因此，大面积脑梗死的治疗要更加积极。山东省泰安市中心医院神经外科2002年1月至2006年1月采用标准外伤大骨瓣减压术治疗38例大面积脑梗死患者，疗效良好，并与同期内科保守治疗组42例进行对照比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准
诊断标准采用中华医学会全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断要点中脑梗死的诊断标准。大面积脑梗死的诊断标准为：(1)CT或MRI扫描示梗死范围超过大脑中动脉供血区的一半，或多支血管供血区梗死即大脑中动脉(MCA)+大脑前动脉(ACA)/大脑后动脉(PCA)区梗死；(2)CT或MRI扫描示局部脑肿胀，中线结构向对侧移位>5 mm，基底池和侧脑室受压；(3)有意识障碍、肢体偏瘫或早期小脑幕裂孔疝的表现；(4)排除标准：①年龄>70岁；②近期有心肌梗死、心衰、慢阻肺、糖尿病昏迷等内科疾病；③CT扫描示颅内出血性病变及原发占位性病变；④脑疝晚期 双侧瞳孔散大、光反应消失、生命体征不稳定。
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1.2 一般资料
手术组38例，男22例，女16例，年龄(56.45±7.69)岁，Glasgow昏迷量表评分平均为(5.8±1.3)分，其中GCS评分9～10分6例，6～8分26例，3～6分6例；优势半球15例，非优势半球21例；双眼球同向凝视10例，一侧瞳孔扩大18例，双侧瞳孔扩大4例；全部患者均有偏瘫症状，伴有言语不利或失语15例。内科保守治疗组(对照组)42例，男26例，女16例，年龄(57.35±7.45)岁，Glasgow昏迷量表评分平均为(6.1±1.8)分，其中GCS评分9～10分6例，6～8分27例，3～6分9例；优势半球17例，非优势半球25例；双眼球同向凝视15例，一侧瞳孔扩大16例，双侧瞳孔扩大8例；全部患者均有偏瘫症状，伴有言语不利或失语17例。两组患者的性别、平均年龄、G1asgow昏迷评分、梗死部位等差异均无统计学意义(P>0.05)，有较好的可比性。
1.3 影像学表现
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经CT或MRI证实均为幕上大面积脑梗死。其中，手术组中以MCA供血区梗死为主者26例，MCA+ACA梗死者7例，MCA+PCA梗死者5例。在对照组中，MCA梗死者28例，MCA+ACA梗死者9例，MCA+PCA梗死者5例。本组患者，同侧脑室均有不同程度的受压变小或闭塞；其中手术组，中线结构移位≥10 mm 28例，2检验，结果以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床特征的比较
两组治疗后24 h复查CT示手术组中线复位优于对照组(P<0.05)，治疗后第7天意识恢复率明显优于对照组(P<0.05)，ICU监护时间短于对照组(P<0.05)，见表1。
2.2 疗效比较
手术组患者死亡率、重残/植物生存、恢复良好/中残明显优于对照组(P<0.05＝，见表2。
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3 讨论
急性大面积脑梗死以老年人多见，常波及两个以上脑叶，甚至整个大脑半球。由于梗死部位严重的脑水肿、脑肿胀极易出现脑疝，从而使大面积脑梗死致残率和致死率较高，预后凶险。大面积脑梗死多由大脑中动脉血栓形成引起，其次为心脏病性栓塞性病变。对于大面积脑梗死的治疗一直是临床工作的重点和难点，多数学者认为对于急性脑梗死可采取传统的动脉内溶栓和抗凝治疗。然而，动物试验和临床研究表明，脑梗死后治疗“时间窗”的选择至关重要。Engelhorn等[4]利用大鼠动物试验随机研究表明，1 h内进行溶栓有效。临床研究亦表明，最佳的溶栓时机为3 h内。而延迟溶栓极易因缺血-再灌流损伤而致出血性脑梗死，加重脑水肿。
动脉内溶栓并不是恶性MCA梗死的最佳治疗策略。据报道在大面积MCA梗死患者中，采用动脉内溶栓可增加脑出血率和死亡率。因此，早期减压性开颅术可能是恶性MCA梗死治疗的选择。外科减压已经作为一种缓解占位性病变的占位效应和组织移位的有效方法。半球去骨瓣减压术可降低颅内压，增加脑组织的有效灌流和改善缺血，逆转脑水肿和脑疝的恶性循环。此类方法的有效性已在大鼠的动物模型和人类的对照试验中证实[4-5]。许多临床资料表明，减压性开颅术可显著降低病死率，可从保守治疗的80%降低到0～34%[1,3,5]。本研究中手术组的病死率为31.6%，而保守治疗组的病死率为64.3%，结果具有显著差异。说明对于急性大面积脑梗死患者，积极早期手术减压疗效明显优于内科保守治疗。
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标准外伤大骨瓣开颅术治疗严重脑水肿、恶性颅内压增高患者的疗效，明显优于常规骨瓣开颅术，而且能显著减少术后并发症的发生[6]。由于大面积脑梗死患者均伴有恶性颅内压增高，故本研究采用标准外伤大骨瓣开颅术以彻底缓解颅内压增高，解除脑疝对生命的威胁。笔者体会采用标准外伤大骨瓣开颅术具有以下优点：(1)迅速降低颅内压，缓解脑水肿和脑疝的恶性循环，降低了大面积脑梗死的致死率。在本研究中，手术组术后复查CT表明，中线结构移位明显缓解，而对照组在治疗24 h后中线移位往往加重(P[4]。Schwab等[7]报道认为在没有出现脑疝前进行早期减压术积极有效。在他们的资料中，31例接受早期减压术的患者中，只有4例术前出现脑疝症状，平均手术的时间为21 h。早期([1]研究表明，超早期([8]报道，急性缺血性中风在7 h内CT扫描只有14%～43%的准确度，然而DWI扫描具有57%～86%的准确性，92%～100%的特异性。因此，脑缺血超早期减压术时最好进行DWI扫描早期诊断。早期诊断并及早实施外科减压治疗是大面积脑梗死抢救治疗的关键。, 百拇医药(王国军 苏 静 于春江)