胱抑素C对急性冠脉综合征PCI术预后的判断(2)
【Key words】Acute coronary syndrome；Angioplasty；Percutaneous coronary intervention；Cystatin C；Adverse cardiovascular events
胱抑素C(cystatin C，CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族2中的成员，表达于所有的有核细胞，主要保护细胞免受内源性或外源性蛋白酶水解，其血浆浓度不受年龄、性别、肌肉组织影响，是反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的理想指标[1]。近年研究显示CysC与冠心病的发生、发展及预后密切相关，CysC水平的升高与急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)患者冠状动脉病变的严重程度有关，是再次出现心脏不良事件的危险因素[2]。经皮冠状动脉介入(percutanceous coronary intervention，PCI)为ACS患者有效的治疗手段，对于行PCI术治疗的ACS患者CysC水平与预后的关系文献中研究很少，本文旨在研究CysC水平对于ACS患者PCI术后预后的判断价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年9月至2010年6月于郑州大学第一附属医院心内科住院的ACS患者660例，入选标准为：冠脉造影显示至少一支血管狭窄程度为75%以上，并成功接受PCI治疗；肾功能正常或者轻度肾功能不全[GFR>60 ml/(min?1.73 m2)]。排除标准：严重肝肾功能损伤；恶性肿瘤、甲状腺疾病、结缔组织疾病、慢性炎症；心脏瓣膜疾病、先天性心脏病及心肌病。
1.2 研究方法
1.2.1 患者血常规及生化检测 所有的患者在入院24 h内抽取静脉血进行血常规及生化检测，血浆CysC的检测用康特生物提供的试剂盒(浙江新昌)，采用乳胶增强免疫比浊法，在瑞士罗氏公司的cobas 8000全自动分析仪系统上检测，而相关生化如肌酐、尿酸、甘油三酯(triglyeride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等也按照标准方法检测，并同时记录入选患者基本情况及心脏超声检查结果。
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1.2.2 评估肾功能 评估肾功能应用GFR，计算GFR的简化公式[3]为改良的MDRD公式：GFR [ml/(min?1.73m2)]=186×(肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)，其中肌酐的单位为mg/dl。
1.2.3 患者随访 2011年3月1日至2011年6月30日对所有的患者进行电话或门诊随访。随访内容为：是否发生主要心脏不良事件和次要心脏不良事件，以及服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI及他汀类药物情况。主要心脏不良事件定义为全因死亡、非致死性心肌梗死或再次血运重建(PCI术和冠脉搭桥手术)、心力衰竭再入院，次要心脏不良事件定义为脑卒中再入院和再发心绞痛。
1.2.4 患者分组 根据CysC的四分位数将患者分为4组：Q1(CysC<1.02 mg/L )、Q2(1.02 mg/L ≤ CysC <1.17 mg/L)、Q3(1.17 mg/L≤CysC<1.35 mg/L)和Q4( CysC≥1.35 mg/L)。
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1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，分类数据用百分率表示，连续性数据变量用均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料用中位数表示。数据变量应用成组t检验或q检验，如不满足方差齐性即使用非参数检验；分类资料比较用χ2检验。Cox比例风险回归模型分析CysC水平对于ACS患者PCI术后发生心脏不良事件的判断价值。采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验比较PCI后不同CysC水平患者生存率的区别。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者随访结果
成功随访605例患者，随访率91.7%。随访时间(14.3±1.7)个月。其中男性404例，女性201例，年龄(60.38±10.61)岁。随访过程中共有95例患者出现心脏不良事件，其中59例发生主要心脏不良事件，有17例死亡，心源性死亡15例，2例为非心脏性原因死亡(1例因外伤死亡，1例因车祸死亡)，25例再次出现心肌梗死或再次行血运重建手术(均再次入院)， 心力衰竭再入院17例。36例发生次要心脏不良事件，其中因脑卒中再入院8例，再发心绞痛28例(其中再入院15例)。
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2.2 CysC四组患者统计学检验结果
Q2、Q3、Q4组心脏不良事件的发生率高于Q1组(P<0.01)。进一步分析四组主要心脏不良事件(死亡、心肌梗死或血运重建、心力衰竭再入院)的差异均有统计学意义(P<0.05)。Q4组较Q1组死亡、心肌梗死或血运重建事件的发生明显增加(P<0.05)，Q3、Q4组较Q1组出现心力衰竭机率升高(P<0.05)，而脑卒中、心绞痛再发差异虽无统计学意义，但也表现出增加的趋势，见表1。
2.3 心脏不良事件危险因素单因素分析结果
对比心脏不良事件和无心脏不良事件患者临床资料，单因素分析结果显示： CysC、肌酐、年龄、LVEF、既往PCI史、NYHA分级≥3级是患者出现心脏不良事件的危险因素(P<0.05)。发生心脏不良事件患者年龄较大，CysC和肌酐水平较高， LVEF较低，既往有PCI术史可能性较大，NYHA分级≥3级所占比例较高 (见表2)。, http://www.100md.com(孙同文 徐青艳 姚海木等)
胱抑素C(cystatin C，CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族2中的成员，表达于所有的有核细胞，主要保护细胞免受内源性或外源性蛋白酶水解，其血浆浓度不受年龄、性别、肌肉组织影响，是反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的理想指标[1]。近年研究显示CysC与冠心病的发生、发展及预后密切相关，CysC水平的升高与急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)患者冠状动脉病变的严重程度有关，是再次出现心脏不良事件的危险因素[2]。经皮冠状动脉介入(percutanceous coronary intervention，PCI)为ACS患者有效的治疗手段，对于行PCI术治疗的ACS患者CysC水平与预后的关系文献中研究很少，本文旨在研究CysC水平对于ACS患者PCI术后预后的判断价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年9月至2010年6月于郑州大学第一附属医院心内科住院的ACS患者660例，入选标准为：冠脉造影显示至少一支血管狭窄程度为75%以上，并成功接受PCI治疗；肾功能正常或者轻度肾功能不全[GFR>60 ml/(min?1.73 m2)]。排除标准：严重肝肾功能损伤；恶性肿瘤、甲状腺疾病、结缔组织疾病、慢性炎症；心脏瓣膜疾病、先天性心脏病及心肌病。
1.2 研究方法
1.2.1 患者血常规及生化检测 所有的患者在入院24 h内抽取静脉血进行血常规及生化检测，血浆CysC的检测用康特生物提供的试剂盒(浙江新昌)，采用乳胶增强免疫比浊法，在瑞士罗氏公司的cobas 8000全自动分析仪系统上检测，而相关生化如肌酐、尿酸、甘油三酯(triglyeride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等也按照标准方法检测，并同时记录入选患者基本情况及心脏超声检查结果。
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1.2.2 评估肾功能 评估肾功能应用GFR，计算GFR的简化公式[3]为改良的MDRD公式：GFR [ml/(min?1.73m2)]=186×(肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)，其中肌酐的单位为mg/dl。
1.2.3 患者随访 2011年3月1日至2011年6月30日对所有的患者进行电话或门诊随访。随访内容为：是否发生主要心脏不良事件和次要心脏不良事件，以及服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI及他汀类药物情况。主要心脏不良事件定义为全因死亡、非致死性心肌梗死或再次血运重建(PCI术和冠脉搭桥手术)、心力衰竭再入院，次要心脏不良事件定义为脑卒中再入院和再发心绞痛。
1.2.4 患者分组 根据CysC的四分位数将患者分为4组：Q1(CysC<1.02 mg/L )、Q2(1.02 mg/L ≤ CysC <1.17 mg/L)、Q3(1.17 mg/L≤CysC<1.35 mg/L)和Q4( CysC≥1.35 mg/L)。
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1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，分类数据用百分率表示，连续性数据变量用均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料用中位数表示。数据变量应用成组t检验或q检验，如不满足方差齐性即使用非参数检验；分类资料比较用χ2检验。Cox比例风险回归模型分析CysC水平对于ACS患者PCI术后发生心脏不良事件的判断价值。采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验比较PCI后不同CysC水平患者生存率的区别。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者随访结果
成功随访605例患者，随访率91.7%。随访时间(14.3±1.7)个月。其中男性404例，女性201例，年龄(60.38±10.61)岁。随访过程中共有95例患者出现心脏不良事件，其中59例发生主要心脏不良事件，有17例死亡，心源性死亡15例，2例为非心脏性原因死亡(1例因外伤死亡，1例因车祸死亡)，25例再次出现心肌梗死或再次行血运重建手术(均再次入院)， 心力衰竭再入院17例。36例发生次要心脏不良事件，其中因脑卒中再入院8例，再发心绞痛28例(其中再入院15例)。
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2.2 CysC四组患者统计学检验结果
Q2、Q3、Q4组心脏不良事件的发生率高于Q1组(P<0.01)。进一步分析四组主要心脏不良事件(死亡、心肌梗死或血运重建、心力衰竭再入院)的差异均有统计学意义(P<0.05)。Q4组较Q1组死亡、心肌梗死或血运重建事件的发生明显增加(P<0.05)，Q3、Q4组较Q1组出现心力衰竭机率升高(P<0.05)，而脑卒中、心绞痛再发差异虽无统计学意义，但也表现出增加的趋势，见表1。
2.3 心脏不良事件危险因素单因素分析结果
对比心脏不良事件和无心脏不良事件患者临床资料，单因素分析结果显示： CysC、肌酐、年龄、LVEF、既往PCI史、NYHA分级≥3级是患者出现心脏不良事件的危险因素(P<0.05)。发生心脏不良事件患者年龄较大，CysC和肌酐水平较高， LVEF较低，既往有PCI术史可能性较大，NYHA分级≥3级所占比例较高 (见表2)。, http://www.100md.com(孙同文 徐青艳 姚海木等)