采用中性树脂的直接血液灌流早期辅助治疗革兰氏阴性菌脓毒症休克(2)
【Key words】Hemoperfusion；Septic shock；Inflammation mediator；APCHEⅡ score；Endotoxin
革兰氏阴性杆菌脓毒症休克是重症监护病房的常见危重症之一，病因可为各种严重感染、重度创伤、外科大手术、重症急性胰腺炎等，病情常进行性加重，发展为多器官功能障碍综合征(MODS)等，病死率极高。最新研究发现，使用直接血液灌流(direct hemoperfusion, DHP)早期辅助治疗脓毒症可能对于改善患者的预后有积极有效的作用[1]。本文通过研究采用中性树脂的血液灌流(direct hemoperfusion with neutral resin, NS-DHP)早期辅助治疗革兰氏阴性杆菌脓毒血症休克(septic shock)患者的APACHEⅡ评分、氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)、多巴胺用量(DA)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和内毒素(ET)的动态改变，以及对28 d病死率和ICU停留时间的影响，评价NS-DHP的临床疗效及安全性，为临床治疗革兰氏阴性杆菌脓毒症休克探索新的治疗途径。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准 2008年3月至2010年3月广州市第一人民医院重症医学科收治的革兰氏阴性脓毒症休克患者[2]，年龄在18～80岁之间，APACHEⅡ评分大于12分，签署治疗知情同意书。
1.1.2 排除标准 ①免疫缺陷性疾病；②活动性出血；③妊娠；④严重血小板减少(<80×109 L-1)；⑤恶性肿瘤；⑥APACHEⅡ评分大于28分。
1.1.3 分组 最终入选患者为42例，采用随机数字法进行分组，按治疗方式分为治疗组(D组)18例和对照组(C组) 24例，两组患者均接受脓毒症集束化治疗，D组加用NS-DHP治疗。
1.2 治疗方法
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1.2.1 一般治疗 所有患者均按国际脓毒症诊疗指南予集束化治疗，包括抗感染、机械通气、液体复苏、控制血糖、营养支持等。
1.2.2 血液灌流方案 采用Seldinger技术留置单针双腔股静脉置管建立血管通路。使用Baxter公司ACCURRA床旁血液净化机，采用珠海丽珠医疗器械有限公司的HA330血液灌流器，低分子肝素抗凝，一次性使用。每次DHP治疗时间2.5 h，每隔24 h治疗1次，连续治疗3次，血流量200 ml/min。
1.3 监测指标
1.3.1 危重程度指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h时间点监测两组患者APACHEⅡ评分、氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)和多巴胺用量(DA)，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
1.3.2 炎症介质指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h4个时点采取两组患者肢体末端静脉血，使用EDTA-2K抗凝液混匀后低速离心，提取血清，保存至-70 ℃冰箱并统一检测。采用ELISA法测定血清CRP、TNF-α、IL-6和IL-10水平，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
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1.3.3 内毒素指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h时点采取两组患者肢体末端静脉血，使用EDTA-2K抗凝液混匀后低速离心，提取血浆，保存至-70 ℃冰箱并统一检测。采用放射免疫法测定血浆ET水平，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
1.3.4 临床预后指标 记录两组患者的28 d病死率及ICU停留时间，比较两组患者各项临床预后指标的差异。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
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两组患者年龄、APACHEⅡ评分、性别比例、MAP、心率、体温、白细胞计数等指标比较差异均无统计学意义，见表1。两组患者经综合性治疗后，病情均有一定程度的好转，D组患者均能耐受NS-DHP治疗，无不良并发症发生，两组患者均未接受连续性肾替代治疗。
2.2 NS-DHP对危重程度指标的影响
治疗前两组间APACHEⅡ评分、OI、MAP和DA比较差异均无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的APACHEⅡ评分和DA均有降低(P<0.05)，而两组的OI、MAP均有升高(P<0.05)，提示经综合性治疗后，两组患者的临床状况均有一定的改善。治疗24、48、72 h时点，D组的APACHEⅡ评分和DA显著低于C组(P<0.05)，而OI和MAP均显著高于C组(P<0.05)(表2)，提示NS-DHP可显著改善患者的病情。
2.3 NS-DHP对炎症介质指标的影响
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治疗前两组间血清CRP、TNF-α、IL-6及IL-10比较差异均无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的血清CRP、TNF-α及IL-6水平均显著下降(P<0.05)，而血清IL-10水平则无显著变化。治疗24、48、72 h时点，D组的血清CRP、TNF-α及IL-6水平均低于C组(P<0.05)，但两组血清IL-10水平比较差异则无统计学意义(表3)，提示NS-DHP可有效降低循环促炎症介质水平，有利于缓解脓毒症伴随的系统性炎症反应。
2.4 NS-DHP对内毒素水平的影响
治疗前两组间血浆ET水平比较差异无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的血浆ET水平均有显著下降(P<0.05)。治疗24、48、72 h时点，两组血浆ET水平比较差异无统计学意义(表4)，提示NS-DHP不能降低革兰氏阴性杆菌脓毒症休克患者的循环ET水平。, http://www.100md.com(苏伟 杨智 许东琳 杨自力)
革兰氏阴性杆菌脓毒症休克是重症监护病房的常见危重症之一，病因可为各种严重感染、重度创伤、外科大手术、重症急性胰腺炎等，病情常进行性加重，发展为多器官功能障碍综合征(MODS)等，病死率极高。最新研究发现，使用直接血液灌流(direct hemoperfusion, DHP)早期辅助治疗脓毒症可能对于改善患者的预后有积极有效的作用[1]。本文通过研究采用中性树脂的血液灌流(direct hemoperfusion with neutral resin, NS-DHP)早期辅助治疗革兰氏阴性杆菌脓毒血症休克(septic shock)患者的APACHEⅡ评分、氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)、多巴胺用量(DA)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和内毒素(ET)的动态改变，以及对28 d病死率和ICU停留时间的影响，评价NS-DHP的临床疗效及安全性，为临床治疗革兰氏阴性杆菌脓毒症休克探索新的治疗途径。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准 2008年3月至2010年3月广州市第一人民医院重症医学科收治的革兰氏阴性脓毒症休克患者[2]，年龄在18～80岁之间，APACHEⅡ评分大于12分，签署治疗知情同意书。
1.1.2 排除标准 ①免疫缺陷性疾病；②活动性出血；③妊娠；④严重血小板减少(<80×109 L-1)；⑤恶性肿瘤；⑥APACHEⅡ评分大于28分。
1.1.3 分组 最终入选患者为42例，采用随机数字法进行分组，按治疗方式分为治疗组(D组)18例和对照组(C组) 24例，两组患者均接受脓毒症集束化治疗，D组加用NS-DHP治疗。
1.2 治疗方法
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1.2.1 一般治疗 所有患者均按国际脓毒症诊疗指南予集束化治疗，包括抗感染、机械通气、液体复苏、控制血糖、营养支持等。
1.2.2 血液灌流方案 采用Seldinger技术留置单针双腔股静脉置管建立血管通路。使用Baxter公司ACCURRA床旁血液净化机，采用珠海丽珠医疗器械有限公司的HA330血液灌流器，低分子肝素抗凝，一次性使用。每次DHP治疗时间2.5 h，每隔24 h治疗1次，连续治疗3次，血流量200 ml/min。
1.3 监测指标
1.3.1 危重程度指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h时间点监测两组患者APACHEⅡ评分、氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)和多巴胺用量(DA)，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
1.3.2 炎症介质指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h4个时点采取两组患者肢体末端静脉血，使用EDTA-2K抗凝液混匀后低速离心，提取血清，保存至-70 ℃冰箱并统一检测。采用ELISA法测定血清CRP、TNF-α、IL-6和IL-10水平，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
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1.3.3 内毒素指标 分别于治疗前及治疗24、48、72 h时点采取两组患者肢体末端静脉血，使用EDTA-2K抗凝液混匀后低速离心，提取血浆，保存至-70 ℃冰箱并统一检测。采用放射免疫法测定血浆ET水平，比较两组治疗前后及两组间各项指标的差异。
1.3.4 临床预后指标 记录两组患者的28 d病死率及ICU停留时间，比较两组患者各项临床预后指标的差异。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
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两组患者年龄、APACHEⅡ评分、性别比例、MAP、心率、体温、白细胞计数等指标比较差异均无统计学意义，见表1。两组患者经综合性治疗后，病情均有一定程度的好转，D组患者均能耐受NS-DHP治疗，无不良并发症发生，两组患者均未接受连续性肾替代治疗。
2.2 NS-DHP对危重程度指标的影响
治疗前两组间APACHEⅡ评分、OI、MAP和DA比较差异均无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的APACHEⅡ评分和DA均有降低(P<0.05)，而两组的OI、MAP均有升高(P<0.05)，提示经综合性治疗后，两组患者的临床状况均有一定的改善。治疗24、48、72 h时点，D组的APACHEⅡ评分和DA显著低于C组(P<0.05)，而OI和MAP均显著高于C组(P<0.05)(表2)，提示NS-DHP可显著改善患者的病情。
2.3 NS-DHP对炎症介质指标的影响
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治疗前两组间血清CRP、TNF-α、IL-6及IL-10比较差异均无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的血清CRP、TNF-α及IL-6水平均显著下降(P<0.05)，而血清IL-10水平则无显著变化。治疗24、48、72 h时点，D组的血清CRP、TNF-α及IL-6水平均低于C组(P<0.05)，但两组血清IL-10水平比较差异则无统计学意义(表3)，提示NS-DHP可有效降低循环促炎症介质水平，有利于缓解脓毒症伴随的系统性炎症反应。
2.4 NS-DHP对内毒素水平的影响
治疗前两组间血浆ET水平比较差异无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗24、48、72 h时点的血浆ET水平均有显著下降(P<0.05)。治疗24、48、72 h时点，两组血浆ET水平比较差异无统计学意义(表4)，提示NS-DHP不能降低革兰氏阴性杆菌脓毒症休克患者的循环ET水平。, http://www.100md.com(苏伟 杨智 许东琳 杨自力)