急性呼吸窘迫综合征：柏林标准(3)
与AECC标准相比，正式出台的柏林标准对病死率有更好的预测效度，两者的受试者工作曲线下面积分别为0.577 (95% CI ：0.561～ 0.593)和0.536 (95% CI ：0.520～0.553)( P <0.01)，差值为0.041 (95% CI ：0.030～0.050)。为确保缺失的PEEP数据对结果无偏倚，剔除这部分数据后，重做回归分析，获得了相似的结果。
柏林标准在生理数据库中也同样有效(见表5)。25%的患者(95% CI ：20%～30%)符合轻度标准，59%的患者(95% CI ：54%～ 66%)符合中度标准，16%的患者(95% CI ：11%～21%)符合重度标准。病情从轻到重。①病死率逐渐增加，分别为轻度20%(95% CI ：11%～31%)，中度41%(95% CI ：33%～49%)，重度52%(95% CI ：36%～68%)，3组数据间差异具有统计学意义( P =0.001)；②自主呼吸的中位数时间逐渐下降，分别为轻度8.5 d( IQR 0～23.5)，中度0 d( IQR 0～16.5)，重度0 d( IQR 0～6.5)， 三组数据间差异有统计学意义( P =0.003)；③存活者的机械通气中位数时间逐渐延长，分别为轻度6.0 d( IQR 3.3～20.8)，中度12.0 d( IQR 5.0～19.3)，重度19.0 d( IQR 9.0～48.0)，三组数据间差异有统计学意义( P =0.045)。
根据柏林标准， CT扫描显示，轻、中、重度患者的平均肺质量逐渐增加，分别为轻度1371 mg(95% CI ：1268～1473)，中度1556 mg(95% CI ：1474～1638)，重度1828 mg(95% CI ：1573～2082)。同时，肺内分流也相应增加，分别为轻度21%(95% CI ：16%～26%)，中度29%(95% CI ：26%～32%)，重度40%(95% CI ：31%～48%)。用AECC分类(非ARDS的急性肺损伤、ARDS)和柏林分类(轻、中、重度)，比较肺质量与肺内分流(同一组患者)，差异均具有统计学意义。
3 评论
危重病诊断标准的严谨性，对科研和临床工作十分重要。不同于往日依靠专家共识产生的标准，柏林标准是第一次尝试用诊断试验评估共识而诞生的危重病学的诊断标准。
草案首先将ARDS分为3类，重度患者在氧合指数≤100 mm Hg的基础上，尚需要4项辅助参数(严重的影像学改变、CRS≤40 ml/cm H2O、PEEP≥10 cm H2O和VECORR≥10 L/min)。但这些参数并不能提高对病死率的预测价值，进一步的评估、讨论之后，排除了这些复杂参数，一个相对简单的ARDS标准产生了。尽管，没有将这些辅助参数纳入诊断标准，但临床医生仍然需要考虑静态呼吸系统的顺应性及每分钟通气量。
柏林标准指出AECC标准的一些不足，并在此基础上做了修订，包括排除肺水肿，补充说明呼吸机的最低PEEP设置，略微提高了预测的有效性。研究数据来源于柏林标准确诊的不同研究群组中的ARDS患者，包括采用肺保护性通气的患者。根据此数据库对轻、中、重度患者的发病率和临床预后进行评估，从事临床研究和制定健康服务计划。
急性呼吸窘迫综合征病理机制复杂，临床症状多变。柏林标准也无法解释。未来，研究者可能会用一个或更多的ARDS类别，来设计实验研究群组，探讨其发病机制(如IL—6水平对IL—6前体的试验， ECMO治疗低氧血症的标准)。另外，由于可行性差及数据分析操作的不足的原因，柏林标准并没有纳入一些可能有意义的参数。期待运用修订柏林标准的方法，再次修订完善柏林标准。
柏林标准有一定的局限性。首先，尽管统计学提示柏林标准对病死率的预测效度高于AECC标准，但两者差异的程度及ROC曲线下面积的数值差并不大。如果柏林标准是用来判断临床预后，这点差异在临床上可忽略不计。然而，判断预后只是评价诊断标准是否可靠的一个方面，而柏林标准本身并不是一个预后模型。所以，诊断明确后，不能以此评估诊断的可行性、可靠性、有效性和客观性，或者将ARDS患者分类进行临床研究。
第二，有可能该结论无法囊括所有患者的数据。因为研究者是以不同的群组患者资料来建立的数据库，包括临床试验室、学术中心及社区的普通患者。
第三，一方面机械通气的模式妨碍了测量辅助参数，另一方面受客观条件所限，一些辅助参数(如CRS及PEEP)在数据库中是缺失的。因为研究结果排除了独立队列造成的偏倚，所以队列的差异或者数据的缺失对数据的结果影响不大，仍有很强的敏感性。
第四，因为无法确切评估影像学病变的范围，PEEP的数值的不确定性，不能精确测量CRS和VECORR，所以这些辅助参数可能无法判断重度ARDS。然而如果这些辅助参数确实能评估重度ARDS，那么在今后的科研和临床工作中，将检测这些辅助参数。另外，临床上已经开始评估PEEP及呼吸系统的顺应性，但并不将此作为机械通气预设参数的标准。虽然预设参数比即时评估更方便，但实际操作并不切实可行，尤其是对不同群组进行调查研究。
第五，由于该研究的目的并不是建立一个ARDS的预后模型，仅是评估共识所提出的相关参数及诊断分界点。不能将柏林标准与AECC标准直接比较，因为柏林标准与AECC标准是有重叠的。治疗方案的变更或高危因素的改变，会导致不同病情发生转换，从而影响预后及相关比例。事后分析数据库的资料，发现了这一情况。所以，柏林标准并不是预后模型，不能用它来判断预后。
4 结论
总之，研究者通过国际共识委员会以可行、可靠和有效的诊断标准建立了ARDS柏林标准的共识草案。研究者用来自于两个大型数据库的临床预后的经验性数据、影像学结果及生理指标来评估柏林标准，评估相关参数的预测价值，完善该草案，并与现存的AECC标准比较预测效度。柏林标准的产生可作为共识结合诊断试验的评估的研究模式的典范，去更好地应用于临床诊疗、科学研究及健康服务计划的制定。
(收稿日期：2012—07—23)
(本文编辑：郑辛甜)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.006
作者单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心
中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9
P952—957(乔莉 马元 张劲松)